咸阳市民间信仰活动场所登记申请表
备注：本表一式五份，分别留存市、县级宗教工作部门、镇人民政府（街办）、村（社区）、场所各一份
全称
申请登记时间
登记编号
地址
及邮编、电话
县（市、区） 镇（街道） 村（社区) 组
邮编： 电话： 负责人姓名 电话
身份证号码
文物保护级别
场所民间信仰
活动情况
（须注明定期活动的日期、参加活动人数、辐射周围村情况）
场所管理制度建立情况
（须注明该场所已建立哪些管理制度）
民主管理组织成员基本情况姓名性别出生年月民族文化程度职务备注
注：民主管理组织成员中须有村委会成员参与管理。

属村委会成员的，须在备注栏中注明。

2
场所房地产情况场所占地面积（m2）场所总建筑面积（m2）
单体建筑名称建筑面积（m2）建成时间文物保护级别
场所范围外
其他房地产
（包括山林、草
场、耕地、墓地
等）情况
种类建筑面积（m2）土地面积（m2）地址用途
场所房地产以外
的其他重要财产
情况
名称价值用途
3
村级负责村委会（社区居委会）意见：
（盖章）
年月日镇人民政府（街道办事处）管理审核意见：
（盖章）
年月日县级人民政府宗教事务部门登记审批意见：
（盖章）
年月日
咸阳市民族宗教事务局统一印制。