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学习是一种境界，培训是一种提高
防错方法案例
家庭
• 电熨斗的自动切断功能 • 浴室用电路切断器或室外电路 • 不用点火的煤气和heater • 药瓶上防止儿童服用的瓶盖
小卖店
• 不会有错误操作的包装 • 收银台上的条形码
办公室
• Word process中的自动更正功能 • 电脑上当按下“删除”按钮时的重新
機 机器、设备
人
保養不夠
心態
能力、資格
參數改變
不良品
光度 噪音
溫濕度 作業標準
合理性 來料改孌
儲存條件
環环境
方法
物料
以上4M1E再加上下面两个M，则变为6M1E。
测量Measurement：如量测上的失误及变异造成量测数据的误差。
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成本Money：不良品的价值及改良成本
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品质异常相关概念
➢ 报废 为避免不合格产品原有的预期用途而对其所采取措施 ➢ 让步 对使用或放行不符合规定要求的产品 ➢ 偏离许可 产品实现前，对偏离原规定要求的许可
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来料品质异常处理流程
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过程品质异常处理流程
8D问题求解法（8D
Problem
Solving） Improvement subject & Target setup D1.问题定义(现象)及执行及验证暂时防堵
措施
问题提出
成立小组
问题描述
Problem definition D2.现状分析
Fact & Data Finding analysis D3.初步原因分析与拟定暂时对策 Cause analysis and verification D4.实施真因分析与验证真因
Recurrence prevention & Standardization D8.认知与残余潜在问题
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Recognition & remaining Potential
problem
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8D分析案例
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分析问题的PM方法
❖ P：Phenomenon(现象） ❖ P:Physical（物理） ❖ M:Mechanism（机制或机理） ❖ M:Man（人） ❖ M:Machine（机器设备） ❖ M:Material（材料或零部件） ❖ M:Method（工作方法） ❖ W:Why（为什么）
品质异常相关概念
➢ 质量 quality ➢ 一组固有特性满足要求 ➢ 注： “固有的”就是指在某事或某物中本来就有的， 尤其是那种永久的特性，如：尺寸、某些物理特性、
➢ 合格 满足要求 ➢ 不合格 未满足要求 ➢ 缺陷 未满足与预期或规定用途有关的要求
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品质异常相关基本概念
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分析问题的4M法
作業者 (Man)
1.是否遵守標準 2.作業效率是否良好 3.是否具有問題意識 4.是否具有旺盛之責任感 5.是否具有技術
6.是否具有經驗 7.配置是否適當 8.有否改善意欲 9.人情關係是否良好 10.健康狀況是否良好
機械 設備 工具 (Machine)
人
機器
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物料
方法
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輸出
5 WHY 分析流程
步驟 Five Why? 根本原因調查
關鍵點
Five Why 根本原因調查
為什麼有 問題?
為什麼流 出?
為什麼系統 失效?
?
?
在詢問過程中,因果鏈再度分支,需要 親自到作業現場進行 “有目的地查看”
“創造價值/非創造價值”分析,縮小範 圍與專注(使用8:2法則)
4M1E要因分析方法
4M1E是引起产品质量波动的5大因素，控制正常波动，消除异常波动是现场质量管理的工作
重点。通常我们可用4M1E的鱼骨图方法来分析。
人Man：人员训练不足，班别的差异等 机Machine：如工具的磨损、夹具松动、液压或电力不稳定，未定其保养等 料Material：指供应商的品质不稳定或混料、错料 法Method：指建立的标准操作程序、机台生产条件或组装方法不当等 环境Environment：比如温湿度、空气污染或周遭有振动源等
2 - 原因
3 -为什 么?
3 - 原因
4 -为什 么?
4 - 原因
5 -1为0什 么?
5 – 根源
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5WHY 分析流程
步驟 1 問題發生在過去的哪一步?
關鍵點 通過控制計劃或FMEA來確認
2 〝去看〞問題?
三現主義原則,用事實+圖表說明 問題
3 原因/影響分析
使用魚骨圖分析,找出重要原因 (同時參考8:2法則).用圖表顯示對 問題的分析(QC七手法應用)
பைடு நூலகம்
people
4M1E 分析方法
materials Work methods
Quality Characteristic
environment Equipment Measurement
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8D异常处理流程方法
8D：团队导向问题解决方法；
D0.改善主题选定(现象)小组成立与目标设 定
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防错方法的原理
消除(Elimination) 消除失误的可能性。
替换(Replacement)
替换为比作业者更有信赖性的工程装置。 更
方便 (Facilitation )
使作业更加容易。
好 的
方
感知 (Detection)
案
感知失误在于工程进一步进行之先。
验证永久纠正措施
制订永久纠正措施
制订、执行围堵措施
Root cause analysis and verification D5.列出选定及验证永久对策 Permanent corrective action D6.执行永久对策及效果确认
预防再发生
祝贺结案，肯定小组贡献
寻找根本原因
Verification of effectiveness D7.防止再发及标准化
➢ 纠正 为消除已发现的不合格所采取的措施 ➢ 纠正措施 未消除已发现的不合格或者其他不期望情况的原因所采取的措施 ➢ 预防措施 为消除潜在不合格或其他潜在不期望的原因所采取的措施 ➢ 返工 为使不合格产品符合要求而对其采取的措施 ➢ 返修 为使不合格产品满足预期用途而对其所采取的措施 ➢ 降级 为使不合格产品符合不同于原有的要求而对其所采取的措施
原材料 (Material)
1.是否能負荷生產能力 2.是否具備充分製程能力 3.加油是否適切 4.有無充分的點檢 5.是否發生故障停止
1.數量有無發生錯誤 2.等級有無發生錯誤 3.廠牌有無產生錯誤 4.有無混入異質材料 5.在庫量是否適切
6.是否有精度不足之現象 7.是否會發生異常 8.配置是否適當 9.數量是否有過多或不足之現象 10.整理與整頓是否做好
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5 W2H 问题确认方法
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__________ 找出問題 __________ 把握問題趨勢(SUG)
__________ 用5W2H說明問題 __________ 查找原因要點(PoC)
❖ 1.What (什么) 問題是什么? 其他型號是否有此問題?
有 沒有
2.Where (何處)問題發生在何處? 其他拉別是否有此問題?
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防错方法的应用
防错是一种消除错误的技术 从根本上消除出现错误的可能； 既使是傻瓜(Fool )来做也能防止(Proof)失误的产生； 换了谁来做都会得到同样结果； 既可以事前防止产生失误也能在发生失误时准确发现； 异常发生时可及时Feedback和 Action；
“第一次就能做对很好，要是能保 证第一次都不会出错则更好”。
解释根本原因以防止问题重演。
文件中所有带有“为什么”的语 句都会定义真正的根源（通常需 问至少5个“为什么”，但不一定 就是5个）
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抓形 住势
对 根 源 的 个 为 什 么 分 析 调 查
鉴别出的问题 (大的，含糊不清的，复杂的)
阐明的问题
已定位的理由区
理由点 (简称PoC)
基本因果调查
问题发生在这个过程中 的哪一步?
3.When (何時) 問題發生的時間? 另一班次是否有此問題?
4.Who (誰) 問題發生的責任人是誰?
其他人員做此工位是否有此問題?
5.Why (為何) 問題為什麼發生?
6.How (如何) 如何來做?
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5 W2H 分析案例
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缓和 (Mitigation)
最小化失误的影响。
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错误的类型
❖ 做些什么?有必要嗎?要準備 ❖ 有沒有更適合的人?
什么?
❖ HOW如何
❖ 什么事可能成為障礙?
❖ 如何做有沒有更好的方法?如何做準
❖ WHERE何處
備工作? ❖ HOW MUCH成本為何
❖ 哪里做?有沒有更適合的場所? ❖ 成本是不是最低的
❖ 配合的工作在何處最好?
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成功Five Why的運用舉例
12 完整的Five Why因果鏈顯示