核素骨扫描（ECT）
• 检测椎体骨转移灶局部代谢改变时非常敏 感，诊断价值较大 • 核素扫描阳性时，异常骨至少占正常骨的 5—10% • 应注意到肿瘤侵袭、创伤和感染均可产生 反应性新骨形成，在ECT上表现为异常浓 聚 • 常用如锶-85m，锶-87m，锝-99m等
PET(正电子发射计算机断层成像)
目前认为两者相互补充
• 正常脊椎静脉系统为无瓣静脉丛,有交通支 与上、下腔静脉联系 • 脊椎静脉系统内血流缓慢，甚至可停滞或 逆流。癌细胞进入大循环容易在脊椎停留 • 癌细胞进入循环后，可超越肝、肺等脏器 或直接从肝、肺肿瘤达到脊椎，形成脊椎 转移癌
腰段
奇静脉 Batson 静脉丛
脊柱转移癌发生机理
骨溶解抑制剂
双磷酸盐的作用
• 抵制羟基磷灰石的溶解 • 抑制破骨细胞活性 抑制破骨细胞成熟 直接作用于破骨细胞诱导其丧失功能 诱导破骨细胞凋亡
常用药物
骨膦、博宁、阿可达
抗转移治疗
脊柱转移癌形成过程涉及到多个环节包括： • 同质型细胞粘附与细胞粘附 • 蛋白溶解酶的产生与细胞外基质相互作用 • 异质型细胞粘附及瘤细胞运动 • 肿瘤新生血管形成等
骨代谢改变骨性标志物
溶骨性标志物 血清 ICTP， CTX 尿 尿钙 羟基脯氨酸 吡啉啶、脱氧吡啉啶 NTX,CTX
ICTP：I型胶原C末端（C-telopeptide of collagen I）;CTX:α1链C末端（Ctelopeptide of an α1 chain）;TALP:总碱性磷酸酶；BALP：骨碱性磷酸酶；PICP： 前胶原ⅠC末端前肽（procollagen I carboxy-terminal propeptide）;PINP: 前胶原 ⅠN末端前肽（procollagen I N-terminal propeptide）；Pyr: 吡啉啶,D-Pyr NTX： 螺旋结构N末端肽（N- telopeptide to helix domain）
2、消灭局部或远处的微小转移灶
目前化疗的方向
• 多药联合以控制细胞周期中各期的瘤细胞， 减少耐药 • 使用病人可耐受的最大剂量强度 • 新辅助化疗 • 缓解化疗药物毒副作用 • 降低肿瘤的耐药性 • 靶向细胞毒性药物的研制
常用化疗方案
恶性淋巴瘤：CHOP、MOPP、CVP 骨髓瘤：MP、BCP 神经母细胞瘤：OPEC 成骨肉瘤：HD-MTX-CFR、DDP 乳腺癌转移：CAF、ACMF 肺癌转移：CAP、EAP、TAXOL 胃肠转移癌：FC、MFC、FAP 前列腺癌转移：CAF、VIP、AMF

微转移灶形成

粘附远处内皮细胞 向血管外侵袭

肿瘤细胞移行 血管侵袭
肿瘤侵袭转移过程
脊柱转移癌临床表现
• 疼痛 是最常见的症状 70%病人以脊柱疼痛为主要发病特征 早期疼痛较轻，呈间歇性 变为持续性 凡患有恶性肿瘤者, 应高度怀疑脊椎转移 • 全身症状 原发癌症状和恶液质症状 常有贫血、消瘦、低热、乏力等
成骨性标志物 血清 骨钙素 TALP BALP PICP,PINP
• 肿瘤标志物： 根据原发肿瘤的不同可有一些不同的肿瘤 相关标志物 如CEA、PSA、CA199、CA120等 • 血红蛋白降低,血沉增快 血红细胞减少，血白细胞计数略升高 血浆蛋白下降，白蛋白与球蛋白倒置
影像学
• X线表现 ①大约有30～50%病人出现X线改变以前 椎体就有破坏 ②轻微的椎体破坏，X线片不能显示，如 果X线片显示椎体有破坏现象，椎体大概 已有30%以上被破坏
• 根据放疗的时机可分为： 术前放疗 术后放疗
放射治疗主要目的
• 局部治疗椎体转移肿瘤，直接杀灭肿瘤细胞 • 缓解疼痛，防治病理性骨折 约60～80%放疗后其疼痛缓解 • 缩小瘤体，即术前治疗为手术准备， 一般总剂量在50OORad左右
• 英国Bone Pain Tarial Working Party 对有疼痛症状的骨转移病人进行随机分组 研究，表明 • 8Gy单次照射组 疼痛缓解率78%，完全缓解率57%， 疼痛复发率34%； • 多次分割照射（20Gy/5次或30 Gy/10次） 组分别为疼痛缓解率78%，完全缓解率 58%，疼痛复发率30%
Harrington5型分类 一型:无严重神经损害 二型:累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳 三型:重要的神经功能损害 四型:椎体塌陷、疼痛，无明显神经功能损害 五型:椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害
Harrington治疗原则
①②③型患者可行非手术治疗 化疗、激素治疗和放疗 ③型患者根据具体情况,若脊髓受压并且肿 瘤对放疗不敏感或则可行手术治疗 ④和⑤型患者可行手术治疗
生长 缓慢 中度 生长 生长 快速 可治 疗 不可 治疗
预后 评分
2 3 4
治疗 目标
外科 策略
骨转移
长期局部 广泛或边 控制 缘切除 中期局部 边缘或病 控制 灶内切除 短期局部 姑息治疗 控制 晚期治疗 支持治疗
单发或 孤立 多发
5 6
7
8
9 10
手术治疗策略依据和治疗目标 • 生存期长，需长期局部控制（评分为2～3分）， 行广泛切除或边缘切除 • 生存期中等，需中期局部控制（评分为4～5分）： 行边缘或病灶内切除 • 生存期短，仅需短期局部控制（评分6～7分）： 行姑息性手术治疗 • 终末期（8～10分）：仅行非手术支持治疗
脊柱转移性肿瘤现状
• 脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性肿 瘤 • 检测手段的进步,早期发现率明显提高 • 外科干预日益成为本病重要治疗手段 • 综合治疗水平日益提高
脊柱转移性肿瘤流行病学
• 转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏，
居第3位
• 胸椎为多见，其次为腰椎、颈椎 • 40%以上死于恶性肿瘤病人发生脊椎转移 • 转移的主要途径为血行，少数为淋巴道
手术时机
• Taneichi等(1997)研究表明应在椎体发生塌陷前 期手术,行减压即刻重建稳定功能 T1—T10造成椎体病理性骨折的危险因素主要为 肿瘤累及椎体的程度，其中肋椎关节受累是重要 因素，当转移灶限于椎体时累及椎体50—60%易 发生椎体塌陷 T11、T12及腰椎则最重要因素是肿瘤累及椎体的 程度，转移灶累及椎体占35—40%将发生椎体塌 陷，其次为椎弓根受累。
• 脊椎骨属于红骨髓，具造血功能，血管丰 富,血流速度具有多样性 • 红骨髓本身特殊的血管显微解剖结构为肿 瘤细胞生长提供适宜的环境 • 侵袭转移过程波及多个环节,受多种细胞因 子调控

原发肿瘤细胞

有限增殖 产生血管生成因子

细胞移行 血管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成 肿瘤生长

脊柱转移形成

蛋白水解酶产生 细胞移行
常见脊椎转移的恶性肿瘤
• 乳腺癌、肺癌、前列腺癌 宫颈癌、肾癌、甲状腺癌 肝癌，胃癌、直肠癌等
• 乳腺癌、肺癌，前列腺癌最为多见
脊柱转移癌发生机理
• Recklinghausen等(1885)首先提出循环动力学说 脊柱血窦内缓慢流动的血液为血行播散的癌细胞 提供了滞留与生长的场所。 • Paget等(1989)提出“种子与土壤”学说 转移癌只有在适宜于其生长的环境中才能生长， 而脊柱则提供了这一环境
PET特点:
• 与CT、MRI不同，PET显 像是在分子水平上反映人 体生理或病理变化，是一 种代谢功能显像 • 能在形态学变化之前发现 代谢或功能异常。因此对 于脊柱转移性肿瘤中，一 般手段难以发现的微小原 发灶，PET具有重要意义。 但目前其价格仍较昂贵。
病理检查
• 确定性诊断 • 大体观：大多数为灰白色或暗红色，可有出血 或坏死、质脆弱，肿瘤一般无明显界限可穿破 骨皮质到软组织中 • 镜下观：多系腺癌，若无原发癌的证据，单独 根据转移的肿瘤细胞很难判断来源，有少数分 化比较好的转移癌，可以识别其组织来源，如 甲状腺癌、肝细胞癌等
机理
• 以微量放射性正电子核素注入人体, 正电子核素 经过衰减,发出正电子与周围组织中的负电子结合 产生湮没辐射,形成一对能量相同,方向相反的光 子,并被探头所探测,经过数字化成像,获得三维图 像 • PET所用的正电子核素大多是构成人体的基本元 素或其类似物，如C、N、O、F等，其标记物则 多是人体生理物质，如葡萄糖、氨基酸、神经介 质等
脊柱肿瘤手术治疗的进展
• 内固定的进步使脊柱肿瘤外科治疗发生了重大变革， 术后稳定性重建得以保障
• 与术前放疗、化疗及DSA介入治疗相配合， 使转移瘤整体切除率明显上升 • 由既往的单纯行姑息性治疗演变为对相应病人采取姑息性治疗及肿瘤 整体切除的不同治疗方式
脊柱转移性肿瘤外科 手术治疗的目标
• 恢复或保留充分的神经功能 • 缓解疼痛 • 确保即时的或永久的脊柱稳定
• 作者以此评分系统进行前瞻性研究，治疗 61例病人，其中52例行手术治疗病人中43 例（83%）获得成功的椎体转移灶的局部 控制。 • 这一治疗评分系统不单纯从外科治疗出发 决定病人的治疗选择，而是立足于肿瘤治 疗的综合治疗概念决定病人的治疗方式。
脊柱转移瘤的放射治疗
• 根据放疗的方式可分为： 外放射 内放射
激素治疗
• 内分泌治疗 乳腺癌 绝经后和激素受体阳性 激素治疗更有意义 药物：三苯氧胺、氨鲁米特、孕激素及芳香化酶 抑制剂 前列腺癌 包括睾丸切除术、雌激素类药物 雄激素阻断类药物可用于二线内分泌治疗， 主要有尼鲁米特、氟硝基丁酰胺等
脊柱转移性肿瘤化疗
主要作用 1、对化疗敏感的肿瘤可作为一线治疗方案， 根治性化疗，治愈肿瘤
涉及到多种细胞因子之间的相互作用
抗肿瘤新生血管形成
• 是目前研究的热点之一 • 抑制新生血管的生成可使肿瘤细胞进入休眠状 态并诱导凋亡 • 研究表明，刺激肿瘤内皮细胞生长的因子有多 种，包括血管内皮细胞生长因子（VEGF）、表 皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF-α， TGF-β）和肿瘤坏死因子等（TNF-α） • Angiostatin和Endostatin是迄今为止动物实验 中抗肿瘤血管生成最有效的药物。目前这两种 血管生成抑制剂已进入临床验证阶段