4.准备抢救药品和药物
1.气道护理及气道保湿的效果及评价 2.呼吸机常见的报警及处理
气道护理
吸痰时机的掌握： 提倡适时吸痰即在听到患者有痰时及时吸痰， 不主张定时吸痰，以减少吸痰并发症及患者的痛苦 吸痰前后给予高浓氧：为了提高患者的血样饱和度使之达到最高值避免发生严重的低氧血症 注意无菌操作 ：吸痰过程中对吸痰管和气道的污染，会给患者带来肺部感染，因此必须做到无菌 操作，吸痰顺序：先气管插管或气管套管→口腔→鼻腔 吸痰时根据痰液的粘稠度调节气管滴药量：根据痰液的粘稠度分为三度①1度（稀痰）②2度（中 度粘痰）③ （重度粘痰） 吸痰时动作要轻快：吸引负压成人不超过40.6-53.3kpa,儿童不超过26.6kpa,每次稀痰时间不超过 15秒，反复吸痰不得超过2-3次 吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时分析原因，不得粗暴操作
护理查房
气管切开患者 持续有创呼吸机的护理查房
老年病三科
内容概要
病史汇报 实验室检查及其他检查
治疗要点
护理诊断及措施 气管切开及机械通气的护理 健康指导
基本资料
姓名：张素华 性别：女 职业：退休
主诉：气管切开术后3月，痰多，发热，呼吸困难6小时于2016-08-12-9:54入院 现病史：2016-5月因大量脑出血在省人民医院神经外科行开颅手术治疗后继发肺部感染，转入重症监护， 给予气管切开，有创呼吸机辅助呼吸。 既往史：否认肝炎，结合病史。否认高血压，糖尿病史。1995年曾行食管癌手术，输血史不详。在省人民 医院住院期间发现气管食管瘘。对磺胺类抗生素过敏。
2.清理呼吸道无效
与不能自行排痰和
长期卧床有关
护理措施：1.保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟
2.定时协助患者翻身拍背排痰，加强气道湿化，及时给予吸痰，吸痰是严格执行 无菌技术操作和手卫生，气管内滴药及湿化，预防痰液干燥，口腔护理日三次 3.观察患者有无缺氧症状，血氧饱和度下降及时给予纯氧吸入
实验室检查：
血常规提示WBC19.17×109/L,Neut87.51%,HGB76.2g/L。血气分析示ph7.48,PCO2 38.6mmhg,PO2 89mmhg(有创呼吸机下）。尿素氮4.73mmol/ L,血肌酐25.36umol/L,钾 4.0mmol/L,钠130.8mmol/L。尿常规：尿白细胞3+ 500cells/ul.痰涂片示真菌孢子阳性（+），真 菌菌丝阳性（+），革兰氏阴性杆菌可见细胞内吞噬，革兰氏阳性球菌成堆。痰培养回报为铜绿假 单胞菌+++，只对多粘菌素B和阿米卡星敏感。
5.改善营养状况
6.潜在并发症：脑疝，颅内出血
护理措施：1.避免颅内压增高的各种原因，如：避免剧烈运动，保持呼吸到通畅，避免剧烈
咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压，观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估 计颅压的高低，观察有无切口疝 2.严密观察病情变化，没1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状 3.保持病室安静，避免不良良
及长期卧床有关
护理措施：1.评估别人营养状况，皮肤情况
2.定时改变体位，并按摩骨隆突处，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处， 保持床旁清洁干燥，平整，无渣屑，睡气垫床 3.及时更换汗湿，尿湿，渗湿的衣服，并及时抹洗局部
4.为病人擦洗时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦，搓，受压 部位扑爽身粉，勤剪指甲。
3.体温升高
与肺部感染有关
护理措施：1.向患者家属讲解体温升高的原因
2.体温>38℃以上，即采取降温措施：体温≦38.5℃时，予以温水擦浴，体温 >39℃时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录 3.遵医嘱应用降温药并观察疗效选用合适的抗生素 4.于鼻空肠管内注水，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉补充液体，加强 口腔护理，及时翻身，擦干汗液，及时更换内衣及床单，补充清洁干燥，观察 血象，严密观察体温变化， 每四小时测量一次体温并记录
入院诊断
双肺肺炎 一型呼吸衰竭 气管切开术后 重度营养不良血症 脑出血后遗症 气管-食管瘘 慢性尿路感染
目前主要护理诊断及护理措施
1.有呛咳，窒息的危险
2.清理呼吸道无效
与呼吸道分泌物阻塞有关
与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关
3.体温升高
4.营养失调， 低于机体需要量 5.皮肤完整性受损
与肺部感染有关
与病人消化功能有关 与血液循环不良长期卧床有关
6.潜在并发症
脑疝，脑出血
1.有呛咳，窒息的危险
与呼吸道分泌物阻塞有
关
护理措施：1.严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常，及时汇报医生并做好
记录 2.床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 3.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度 4.进行肠内营养液时，抬高床头30-45度，防止返流，鼻饲注水后30分钟暂缓吸痰， 翻身，拍背。
4.营养失调 低于机体需要量 化功能有关
与病人消
护理措施：1.遵医嘱给予肠内营养液经鼻空肠管鼻饲泵入，严格控制速度
2.患者有气管-食管瘘，留置的胃管持续胃肠减压中，密切观察引流液的颜色，量 及形状，并及时记录 3.密切观察患者腹胀，腹泻，胃肠道症状，及时发现通知医生并做相应处理。 4.严格准确记录24小时出入量 5.保证输液管路通畅及鼻空肠管的通畅
气道湿化效果
1.湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，导管内无痰栓，听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音，呼吸
通畅，患者安静。
2湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气管内痰鸣音多，患者咳嗽，烦躁
3湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出
呼吸机常见的报警及处理
一气道压力高报警
常见原因： 1：气道阻力增加 处理：吸痰和排水或调节插管长度 2：肺部顺应性降低 处理：处理原发病或调节呼吸机模式 3：患者咳嗽或企图说话，或欲吐出插管 处理：有痰的吸痰，想说话的叫他别说话，安慰患者 4.患者与呼吸机对抗 处理：如果是因为自主呼吸恢复，应尽早调整呼吸机模式，躁动的则需给予镇定剂
床号：1008-15 年龄：76岁
入院体查：
体温38℃，脉搏88次/分，呼吸30次/分，血压120/60mmhg,血氧饱和度80%。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等 圆，直径2.5mm,对光反射迟钝，口唇紫绀，双肺可闻及大量痰鸣音，心电监测，示律不齐，可见室性早搏， 未闻及心包摩擦音，服软，肝，脾肋下未触及包块，躯体低垂部位浮肿