→
外膜
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置
新平滑肌细胞 的募集
lipid core 脂核
外膜
临床分型
1、无症状型冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，
心肌无组织形态学改变
2、心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心
肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变 3、心肌梗死型冠心病：冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死
稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 不稳定型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛

（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris
是在冠状动脉狭窄的基础上，由于 心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧的临床综合征。 心绞痛的发作程度、频度、性质在数 周内无明显变化
体征
平时无异常体征 发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑 、出汗 听诊可发现心尖部收缩期杂音

实验室及其他检查
心电图
•静息心电图 •发作时心电图 •24小时动态心电图监测
心脏彩超 放射性核素检查 冠状动脉造影
实验室和其他检查
1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 （1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常 。
实验室和其他检查
4、超声检查：探测缺血区心室壁的运动
异常情况
超声心动图 冠状动脉内超声显像等。
诊断要点
根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 年龄和存在的冠心病危险因素 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
临床表现
部位 性质 诱因 以发作性胸痛 为主要临床表 持续时间 现，典型的疼 缓解方式 痛特点： 体征

症状
临
床
表
现
症状 典型心绞痛具有以下5个特点
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可 波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也 可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食 、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟，小于30min （5）缓解方式 停止原来诱发症状的活 动或舌下含用硝酸甘油。
职业:脑力活动
A型性格者
险近 因年 素来 还发 有现 ：的 危
血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染
心 绞 痛
剧烈活动 缺氧

冠脉内径正常
冠脉扩张 血流量增加 4-7倍
剧烈活动 缺氧
心脏负荷
冠脉硬化、 管腔狭窄、 闭塞 冠脉扩张性
实验室和其他检查
（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连 续记录24小时心电图。
将心电图ST-T改变和 各种心律失常出现的 时间与患者的活动和 症状相对照，有助于 心绞痛的诊断。
实验室和其他检查
3、冠状动脉造影 ——诊断金标准
★指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。 ★意义： 管腔直径狭窄70%～75%以上会 严重影响血供；50%～70%也有 一定意义。
实验室和其他检查
（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波
为主的导联中，ST段压低≥0.1mV ，T波平坦或倒置，
发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。
实验室和其他检查
（3）心电图负荷试验 ★运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. ★阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低≥0.1mV持续2分钟 ★疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 ★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。
定义
指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛 ）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 ，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)。
Coronary Atherosclerotic Heart Disease
胸骨后及左臂内侧
心绞痛
心率 加快 心肌收缩 力加强 心肌张 力增加 冠脉 痉挛 循环血 量减少 冠脉狭 窄固定
心肌耗氧
冠脉供血
病 理
冠状动脉造影显示： 至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横 切面的75％以上。
冠状动脉痉挛
15％患者无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ著狭窄可能
提示
小动脉病变 交感神经张力增高 心肌代谢异常
分类、分型
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）
讲授目的和要求
1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施
2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制
3.了解心绞痛的预后、预防措施 4.了解冠心病的分类 / / /
心肌供血
心绞痛
定 义
是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时 的缺血、缺氧所引起的临床综合征。
发病机制
冠脉供血 心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
发病机理及病理生理
冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加
心肌缺血、缺氧
心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 大脑
冠状动脉 血供的分布
左主干 左回旋支 右冠 左前降
需氧、供氧动态平衡
需氧、供氧失衡
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
纤维帽
内皮细胞
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
4、缺血性心肌病型冠心病：长期心肌缺血，导致心
肌纤维化
5、猝死型冠心病：心脏骤停而猝死，多为缺血
心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致
病因（危险因素）与诱因
年龄:40岁以上中老年 性别:男女2:1 血脂:胆固醇. 甘油三脂. 低密度脂蛋白增高; 高密度脂蛋白降低
血压:60-70%高血压
吸烟:发病率高出2-6倍 糖尿病:高出2倍 超重:肥胖者易患病 遗传:发病率高出5倍 冠心病