15
患者情报
16
临床案例分析
17
一、患者基本情况:
姓名: 徐某
性别: 男
年龄: 50 民族: 汉
职业:个体，厨师
文化：中学
利手: 右
发病时间: 2016-12-24
入院时间: 2017-05-02
临床诊断：脑梗塞 左侧肢体功能障碍
18
二、病史:
现病史：患者于2016年12月24日晨起无明显诱因下出现 左侧肢体麻木无力，不能站立，开步困难，并口角歪斜 口齿不清，神志清醒，认知功能良好，查体配合，入曙 光神经内科对症支持治疗。
31
32
立位前面观： 头颈中立，左肩略下沉，肘关节屈曲，前臂旋后，手
指屈曲，躯干向患侧倾斜，左侧骨盆向后旋转，左髋关节 略外旋，左膝关节伸直，重心倾向健侧腿支撑。 立位侧面观：
头部前屈，左肩后撤，肘关节屈曲，前臂旋后，手指 屈曲，髋伸展，骨盆前倾，膝过伸。 立位后面观：
头前倾略右偏，颈部左突，左肩略下沉后撤，脊柱稍 向患侧弯曲，左侧骨盆向前旋转，左膝关节伸直。
“活动限制”(Activity limitations):个体整体水平 的功能障碍(如完成一般任务个体的活动能力、生活自 理能力等);
“参与局限性”(Participation restrictions)：患 者的社会功能障碍(如家族生活人际交往和联系、接受 教育和工作就业等主要生活领域、参与社会、社区和公 民生活的能力等)
5
物理疗法评定
感觉方面检查 反射检查 协调性检查 关节活动度检查 MMT测试 形态学检查
对患者第一印象
运动功能分级 肌张力检查 平衡功能 ADL功能 功能动作分析
步行能力 步态分析
6
评价内容(1)
对患者第一印象
患者用何种方式来训练室 情绪如何 是否意识清醒 是否合作 语言表达是否清楚
从前、后、侧方观察
平衡能力
坐位平衡维持、立位 平衡维持：重心转移
平衡功能Fugl-Meyer 评价法评分
Berg量表 标出扣分项目及得分
11
评价内容(6)
运动功能分级
功能动作分析
布氏分级（Brunnstrom） 翻身、起坐、轮椅《=》 床转移、步行
上、下肢功能级别
ADL评定
既往史：“高血压病”病史3年，血压最高160/90mmHg， 现口服“苯磺酸氨氯地平片”5mg每日1次，否认结核肝 炎等传染病史，否认药物过敏史。
辅助检查：（2016-12-24曙光医院）头颅MRI示右侧额 叶、颞叶、顶叶、基底节区大面积急性脑梗塞，提示右 侧大脑中动脉供血区梗塞。
19
三、评定
1.整体印象:
患者由家属搀扶来治疗室，神志清楚，精神状态良好，语 言表达清晰，语速慢，配合评价，可以独立完成移乘。
20
21
3.反射检查:
22
23
5.关节活动度检查:
24
6.肌张力评定（改良Ashworth）：
上肢肌张力
下肢肌张力
肩胛带内收肌群：Ⅰ
腰方肌： Ⅰ
胸大肌： Ⅰ
髋屈肌： Ⅰ
站起等时有无张力升 高现象
9
评价内容(4)
关节活动度、肌力检查
列表：主动、被动 用“符号”标出受限
关节及度数、具体原 因
有无伴疼痛 残存肌力级别
协调能力检查
指鼻、指指实验、跟 膝胫实验
与健侧相比较
10
评价内容(5)
姿势观察
仰卧位、坐位（长坐 位、端坐位）、立位： 头部、双肩、髋水平
偏瘫患者康复评定 (案例分析)
概念
评定是把握患者所持症状和障碍，对情报进行 分析，设定治疗方针，对治疗结果进行确认， 对患者的将来进行预测的过程。
目的
把握患者的整体性 治疗计划的参考 帮助设定目标
3
评定过程
收集情报（搜集） 分析和整理 设定目标和制定计划
4
有关评定的要点
14
治疗目标、训练计划及方法的制定
治疗目标的制定 短期目标：近期一个月内治疗目标 长期目标：预期达到的所能恢复的最大功能水平
治疗计划及训练方法 讨论：针对你对患者的评定，分析患者存在的主要问题
点，何因素导致患者的运动功能水平低下；针对患者存 在的主要问题，你所选择的训练方法其作用、理由等；
FMA(Fugl-Meyer)
Barthel指数评分
上田敏
标出：分数；不能完成 的项目；残疾程度等
12
评价内容(7)
步行能力和步态分析
能否步行 稳定性如何？需任何介助？独立？ 步行姿势的分析 步行速度和耐力的测定（6分钟步行距离和10米步
行速度）
13
患者主要问题点的抽出
“损伤”(Impairments ):是身体功能或结构出现问题: 感觉功能、心肺功能、神经肌肉骨骼和运动功能；
7
评价内容(2)
反射检查：
注意左右对称检查 腱反射 病理反射：Hoffman征，Babinski征 姿势反射：坐立位平衡反应、保护性伸展反应
8
评价内容(3)
感觉检查：
注意左右对称检查
深、浅感觉worth法 安静状态下： 运动时：翻身、起坐、
肱二头肌： Ⅰ+
髋内收肌：Ⅰ
旋前圆肌： Ⅰ
腘绳肌： Ⅰ
掌屈肌： Ⅰ
腓肠肌：Ⅰ+
手指屈肌： Ⅰ
足底肌： Ⅰ+
25
7.平衡评定：
Berg量表评分 ： 48分 提示有一定的平衡能力，可以保持一定的平衡，但有轻 度功能障碍。
26
8.ADL评定：
改良Barthel指数评分：65分 提示患者生活基本可以自理，有中度的功能缺陷
27
28
29
11.姿势评定：（静态）
30
坐位前面观： 头部直立，左肩略后撤下沉 ，躯干轻度左旋，左肘关节
屈曲，左手指屈曲。下肢屈髋屈膝，髋关节有轻微的内收内 旋，踝轻度内翻足下垂。 端坐位侧面观：
头颈部略前屈，躯干微弯曲，髋屈曲大于90º，骨盆后倾 端坐位后面观：
头中立位，脊柱无弯曲，左肩略下沉后撤。
33
12.步态分析：（动态）
步态内容 步行周期 步行节律 是否干扰步行
肩、臂 躯干 骨盆 膝关节 踝关节
足 足接触面
时相是否合理 节奏是否匀称 部位、性质与程度 与步行障碍的关系 塌陷或抬高 前屈或侧屈 前、后倾斜 摆动相是否可屈曲 是否可背屈和蹠屈
是否为足着地跟 足是否全部着地
观察要点 左右是否对称 速率是否合理 发作时间与步行障碍 的关系 前后退缩 扭转 左、右抬高 支撑相是否可伸直 是否下垂/内翻/外翻