四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准, 试行, 病历号: 科室: 病人姓名:床位号: 病历得分: 等级: 评阅者:住院病历书写评估标准缺陷内容扣分标准1.医疗信息未填写,指缺首页, 单项否决病2. 传染病及其他规定需报卡的疾病漏报3 案3. 血型书写错误单项否决首4. 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项3 页5. 无科主任、主, 副, 任,或病房主管医师, 签字3 106. 医院感染未填2 分7. 药物不良反应未填写28. 非标准化书写, 指上述未涉及的缺项等情况, 1/ 项9. 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记单项否决录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录10. 入院记录未在24 小时内完成311. 主诉规范正确、重点突出、简明扼要不规范扣1分〜不简明扣1分〜不能反反映疾病特征性表现映疾病特征性表现扣2 分现病史描述有缺陷〜参考中医十问内容〜着重?起病重大缺陷3 入情况与患病时间?主要症状?病因诱因?病情演变?分〜一般缺陷12.现病院伴随症状?治疗经过等六个方面进行判断。
1 分史5 分记录主诉与现病史不符2 20 13. 无既往史/家族史/个人史/输血史1/ 项分14. 体格检查记录有缺陷〜遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴3 性体征, 或缺中医舌苔、脉象描述。
15. 无专科检查316. 专科查体记录有缺陷217. 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断218. 非标准化书写1/ 项19. 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病3 辨证依据之一者20. 首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成单项否决21. 患者入院48 小时内无主治医师首次查房记录322. 变更管床医师未在接班后24 小时内完成交接班记录或无交接3 班记录病23. 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录3 程24. 对危重症者不按规定书写病程记录4 记25 无科主任或主, 副主, 任医师查房记无查房单项否决。
缺签名4 分录录或无查房医师审核签名5026. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决分27. 无特殊检查、治疗同意书, 含自费应用的贵重药品、医用材料单项否决设备、假体,28. 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字,拒签应注明, 单项否决29. 中等以上的手术无术前讨论记录或无讨论单项否决〜缺主持人签名扣4分缺主持人签名for the national strategy of developing the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provinces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu, Chongqing, Chongqing's30. 新开展的手术及大型手术无科主任单项否决或授权的上级医师签名确认31. 手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/ 家属、医师签字单项否决拒签应注明,32. 无麻醉记录单项否决33. 无手术同意书或手术同意书中无患者/ 家属、医师签字, 拒签应单项否决注明,34. 无手术记录单项否决35. 手术记录无手术者签名或未在术后无亲自签名或未及时完成扣4 分24 小时内完成36. 无死亡抢救记录单项否决37. 抢救记录未在抢救后6 小时内完成扣4 分38. 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字,拒签应注明, 单项否决39. 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字,拒签应注明, 540. 无术前小结记录541 无手术前查看病人的病程记录542. 无麻醉医师查看病人的病程记录543. 手术记录内容有明显缺陷3 病44. 治疗检查不当3 程45. 无术后首次病程记录5 记46. 无阶段小结3 录47. 无会诊记录单2 50 48. 病情变化时无分析、判断、处理及结果3 分49. 异常检查无分析、判断、处理的记录250. 未对治疗中改变的药物〜治疗方式进行说明251. 重要治疗未做记录或记录有缺陷252. 无上级医师常规查房记录353. 无术后麻醉医师查看病人记录354. 术后三天内无上级医师或术者查房记录355. 术后三天内无连续病程记录356. 缺出院前一天记录257. 缺出院前上级医师同意出院的记录258. 非标准化书写1/ 项59. 缺出院, 死亡,记录单项否决60. 出院记录无中医病名证候诊断扣3分61. 未按时完成出院, 死亡, 记录单项否决62. 出院记录无主要诊疗过程内容2 出63. 无治疗效果及病情转归内容2 院64.无出院医嘱2 记65. 死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记4 录录等不符10 66.死亡记录中死亡原因记录不明确2 分67. 各种医疗证明,出院证明、病危通知书、死亡证明等,未粘贴2/项在病历中nces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu, Chongqing, Chongqing'sdeveloping the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provi for the national strategy of268. 非标准化书写1/ 项69. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决70. 辅助检查项目医嘱与病情不符2 辅助71.输血缺血型鉴定或合血结果报告单项否决检查72.缺输血相关检查结果〜如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、3 及医肝功嘱573. 检查报告单与医嘱或病程不吻合者2 分74. 非标准化书写1/ 项75. 病历中缺授权委托书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不 2 分/ 项良反应表、病历自评分表75. 病历中摹仿或代替他人签名单项否决76. 缺整页病历记录造成病案不完整单项否决书写77.涂改/伪造/拷贝病历单项否决基本78.病历不整洁,严重污迹、页面破损, 2 要求79. 字迹潦草、不能确认2 5 分80. 未按规定使用蓝黑墨水书写281. 非标准化书写1/ 项nces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu, Chongqing, Chongqing'sdeveloping the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provifor the national strategy of 3《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的:用于规范病历书写质量评估工作〜提高病历书写质量〜从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则:, 一, 维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性〜确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
, 二, 突出三级医师职责〜加强各级医师对病历书写的责任。
, 三, 适用于数字化管理〜可以进行计算机网络传输〜能够与医院信息管理系统连接。
, 四, 符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序〜具有可操作性。
三、操作程序:, 一, 医疗记录设百分制进行评价。
, 二, 用于病历环节质量评估时〜按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题〜不进行评分。
, 三, 用于病历终末质量评估时:1、先用单项否决的方法进行筛选〜如病历中存在单项否决所列项目之一者〜为不合格病历〜不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法〜最高不得超过本书写项目的总分值。
如: 病程记录部分总分值40 分〜在病程记录部分扣分累计最高应为40 分〜不得超过该分数。
4、总分值为100分〜?75分为合格病历,,75 分为不合格病历。
90 分以上为甲级病历, 有两项以下单项否决或89，75 分为乙级病历, 有三项及以上单项否决或75 分以下为丙级病历。
四、各项说明:, 一, 单项否决: 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目〜也是病历书写的最基本要求〜各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一〜仅限于对行业内部的管理。
实际情况中〜病历中可能出现类似单项否决的其他问题〜而此评分表完全可能未涉及〜评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写, 空白首页, 系病案首页中临床医师所填写的内容〜应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写〜出院病历不应有空白首页出现。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中〜不得有误。
第九条无入院记录nces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu,Chongqing, Chongqing'sdeveloping the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provi for the national strategy of4入院记录内容包括: 患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史〜体格检查、辅助检查，指患者入院前作的检查，及初步诊断和书写医师签字等。
须在患者入院24 小时内由执业医师完成。
入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等〜大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。
而且入院记录必须要有本院医师审核签名。
第二十条首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成首次病程记录须在患者入院后8 小时内完成〜超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第二十五条无科主任或主, 副主, 任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例〜必须有科主任或主,副,主任医师的查房记录〜或由科主任或主,副主,任医师主持的疑难,危重,病例讨论记录。