检 查 教 师 签 字
注：此表由学院管理部门、专任指导教师在定期或不定期检查时填写。
顶岗实习专任指导教师指导记录
学 生
信 息
姓 名
班 级
QQ号
手 机
家庭电话
实 习
单 位
信 息
单 位 名 称
实习时间
实习岗位
企业指导教师
姓名
联系电话序号日 期指导方式指 导 主 要 内 容
1
电 话
2
网上聊天
3
网上聊天
4
电子邮件
10
纪律性
服从专任指导教师安排
5
按计划规定时间实习
5
主动与专任指导教师联系情况
5
总计
专任指导教师（签名）： 所在系（院）: （盖章）
5
网上聊天
专任指导教师签字： 日期： 年 月 日
注：1.指导方式主要包括面对面、电话、网上聊天、走访、电子邮件、信件等。
2.指导教师每周至少与学生联系一次。
学生顶岗实习考核表（专任指导教师用）
学 生 姓 名
学 号
专任指导教师
年级专业班级
12级网络班
学生实习表现
设定分值（分）
实习评价分值（分）
个
人
品
格
尊敬师长，待人谦和
3
具有良好沟通协调能力
2
不怕吃苦，爱岗敬业
3
与他人互助的能力
2
实习
态
度
主动协助同事共同完成工作任务
4
保持自己工作和生活区域的整洁
4
注重服装仪容
4
主动学习工作相关知识
4
有安全意识，不违章操作
4
实习成果
工作日志
10
资料收集情况
10
实习周（日）记填写情况
10
实习报告
15
技能水平的提升情况
顶岗实习检查情况记录表
实 习 单 位
联 系 电 话
专 业
班 级
实习学生姓名
实 习 岗 位
实 习 内 容
检 查 日 期
（星期 ）
上午： 时至 ： 时
下午： ： 时至 ： 时
实
习
检
查
记
录
1.本次检查的重点环节：
2.学生对实习情况的反映：
3.实习指导教师对学生的反映：
4. 检查教师对实习的意见建议及改进措施：