备注：需附有关材料：（１）参合农民病历复印件（须就诊医疗机构病案室盖章）

惠民县新农合外伤性疾病调查取证审批表（一）
姓 名 性别 医疗证件号 申报时间 年龄 工作单位及电话 就诊医院名称 外伤发生地点： 外伤原因： 初步诊断： 首诊医院接诊医生签字： 就诊医院新农合意见： 患者或家属签字： 村委会意见：（书记签名） （章）
姓名： 电话： 电话： 电话： 电话： 电话： 合作医 疗证号 合作医 疗证号 合作医 疗证号 合作医 疗证号 合作医 疗证号
外伤发生时间： 年 月 日 时 分
（章）
五户取证：
（若作伪证，取消该户 本年度报销资格，五户 需签名并按上手印）
姓名： 姓名： 姓名： 姓名：
乡镇新农合调查人意见： （章） 县新农合审批意见： 领导签字： 年 月 日