靖边县医院新农合疗外伤（中毒）病人情况调查表
年第号
一般项目姓名性别年龄医院住院号户主姓名合疗证号
现住址联系电话
情况说明时间：年月日地点：出事原由：
经过：
造成伤害的原因：
伤害造成的结果：
责任情况伤害是否造成第三人成：是（）否（）是否属自残：是（）否（）赔偿情况：得到（）未得到（）
证明人（非亲属）姓名性别职业与患者关系电话
违规处罚一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、解毒、交通事故和有他人承担责任的其他意外伤害。

二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合疗补助范围的做如下处理：1.追回套取基金。

2.处于报付金额的10倍罚款。

3.取消当事人和证人当年享受合疗报销资格。

4.将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。

事实调查1、坚持“谁审核谁负责的原则”。

合疗
办对意外伤害的参合农民要认真核实、
严格把关，防止不属于不长的范围进行
了补偿。

2、以上情况是否为客观事实？
是（）否（）病人签字：（手印）
是（）否（）家属签字：（手印）
是（）否（）证人签字：（手印）
合疗科意见
签字：
年月日
医院意见主管医生意见
签字：
年月日
主管领导意见
签字：
年月日
合疗办意
见病人所属情况是否与病历记载一致是（）否（）
督查人意见：
签字：
年月日
注：该表内容填写真实完整，予以报付。