儿科急救技术操作规范气管插管术气管插管是建立人工气道简单有效的方法，是窒息、心肺复苏、呼吸衰竭必不可少的治疗手段。

其目的是开放气道，确保通气；清除呼吸道分泌物，以维持气道通畅及减少气道阻力；为正压人工呼吸、气管内给药、机械通气提供条件。

【适应证】1.功能性气道梗阻，如喉痉挛；异物致气道梗阻。

2.呼吸道痰堵或误吸，须行气管、支气管冲洗。

3.任何原因导致自主呼吸不能维持正常气体交换，须使用机械通气时。

如窒息、心脏停搏和(或)呼吸停止、神经肌肉麻痹、严重胸廓损伤或开胸手术、呼吸衰竭等。

【禁忌证】1.颈椎损伤，颅底骨折。

2.颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。

3.口咽部灼烧伤，吞食腐蚀性物质。

说明：作为抢救生命的呼吸支持措施，上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。

【操作方法与程序】(一)插管前准备除窒息、心肺复苏须立即插管外，插管前应尽力完成下列准备工作，以利安全插管，减少并发症。

1.下胃管排空胃内容物。

2.开放静脉，有条件时接好心电监护。

3.阿托品0.0l～0.02mg/kg，小壶静滴或肌内注射，并酌情给予镇静剂。

(二)经鼻气管插管1.患儿仰卧，头略后仰，颈部平直，由助手扶持并固定。

用复苏器(口罩法)加压给氧，改善全身缺氧状态。

2.声门运动活跃者，用1％丁卡因咽部喷雾做表面麻醉(新生儿除外)。

3.观察鼻腔有无堵塞。

4.将气管导管用无菌注射用水或生理盐水湿润。

5.由一侧鼻孔插入鼻腔，向鼻内侧方向旋转式推进，通过后鼻道直至口咽部。

如遇阻力，切忌暴力插入，可适当改变头部前后位置；也可加用金属导引芯改变导管曲度，使之顺利通过鼻腔。

6.用示指拨开上下唇，左手持喉镜由口腔右侧放人，将舌推向左侧，使口、咽和气管轴成一直线，直接暴露声门，直视下经口腔用插管钳将导管插入声门下2～3cm(达标示线)。

新生儿、小婴儿喉位置靠前，助手可轻压环状软骨，以利声门暴露。

小儿上呼吸道最狭窄处在环状软骨环，导管若不能顺利通过声门下，不可粗暴用力，应换小一号导管重插。

7.插管成功，立即用复苏器加压给氧，以改善缺氧状态，并借此检查插管位置是否正确。

插管位置正确时双肺呼吸音对称。

如双肺无呼吸音，腹部逐渐膨隆，仍能发声，示导管误入胃，须拔出重插。

如左侧呼吸音明显减弱或消失，则导管插人过深，须在听诊呼吸音的同时略向外拔出。

8.确定插管位置无误后，用胶布固定，并记录导管留在鼻外的长度。

9.清理气道分泌物，有条件时应将吸出的第1管分泌物送细菌培养。

10.约束患儿四肢，头、肩部用沙袋固定，尽可能保持头及躯干抬高15。

～20。

11.根据病情连接呼吸机机械通气或气囊给氧。

12.拍胸片了解插管位置，导管末端应在气管隆嵴上1～2cm。

(三)经口气管插管1.患儿仰卧，头略后仰，颈部平直。

2.左手持喉镜，将镜片由舌和硬腭间放人，在中线位向前插入，一旦镜片尖达到舌的基底部，即人会厌软骨凹内(弯镜片)。

3.暴露声门(用弯镜片时)，或将直镜片跨过会厌下方，将其挑起直接暴露声门。

若暴露不完全，可在环状软骨外压迫气管。

4.右手持装有导引芯的导管(弯曲部向上)插人声门。

5.拔出管芯，放置牙垫，用胶布缠绕固定。

6.其他同本节“经鼻气管插管”。

【注意事项】1.患儿严重发绀、心动过缓应停止操作，用复苏器加压给氧至症状缓解再行，插管。

2.待声门开放时(吸气时)将导管送入，不可用暴力插入。

3.注意无菌操作。

4.观察导管位置，及时更换浸湿的固定胶布。

5.监测并记录生命指征。

6.注意插管各时期的并发症。

(1)插管时：舌、牙龈、会厌、声门、食管及喉损伤。

(2)插管后：感染、肺不张、鼻翼坏死及因脱管、堵管致窒息。

(3)拔管后：喉水肿、声带麻痹、喉狭窄(喉肉芽肿、声带纤维化)。

骨髓腔内输液骨髓腔内输液又称骨内置管或骨髓内置管，适用于6岁以下危急患儿。

可在紧急情况下建立输液、输血、复苏给药途径，同时还可采集标本送检，可作为暂时性应急措施，直至其他静脉通路建立。

【适应证】1.复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90s。

2.静脉输液困难，而又须快速补液或紧急用药时。

【禁忌证】1.穿刺局部有感染征象。

2.胫骨、骨盆骨折。

【操作方法与程序】1.患儿取仰卧位，大腿放在硬平面上，穿刺侧小腿稍外展，胭窝处略垫高。

2.穿刺点取胫骨粗隆下l～3cm之前正中平坦面上。

3.无菌操作准备同“第8章第一节胸骨穿刺”。

4.用左手掌抓住大腿、膝部及穿刺部位上方与侧面，以五指握住膝部固定胫骨近端。

5.酌情局麻下穿刺。

6.进针方向与胫骨长轴垂直，或呈60。

角向下刺入胫骨干。

用捻转或顶钻方式轻巧有力地刺入。

7.阻力突然降低提示已进入骨髓腔，停止进针，取出针芯或打开针帽抽取骨髓以证实。

此时穿刺针无须支持即能保持直立。

8.用注射器向针管内注入10～15ml生理盐水，检查推注时有无阻力，周围软组织是否肿硬。

9.去掉注射器，连接输液装置，固定穿刺针管，用大块无菌敷料包扎支持。

一般用输液泵保持一定压力输注液体。

10.若失败，拔针，换对侧再做。

【注意事项】1.穿刺部位皮肤应绷紧，以免穿刺针滑出骨外引起周围软组织损伤。

2.穿刺方向须避开骺板。

3.外展小腿时不可用力过猛，以免损伤膝、髋关节。

4.注意预防以下并发症。

(1)感染。

(2)皮肤坏死、胫骨骨折、骨筋膜腔隙综合征、无临床意义的肺栓塞。

(3)骨骺损伤。

桡动脉穿刺术桡动脉是常用的动脉穿刺部位，穿刺前，特别是拟放置动脉短导管时，须先做A1len试验，以了解尺动脉供血情况。

【适应证】1.须重复采集血标本做血气分析、血氨及乳酸盐监测。

2，在采血困难时，用此法获取大量血标本。

3.需要准确监测动脉血压者。

【禁忌证】1.A1len试验阳性。

2.局部感染、外伤。

3，高凝状态。

4.有出血倾向或抗凝治疗期间。

【操作方法与程序】1.将患儿手腕置于布卷或沙袋上，手掌向上。

2.用碘酒及乙醇严格消毒取血部位及操作者触摸动脉的手指。

3.触摸定位后以45。

角进针。

4.刺入动脉，不须用力抽拉针栓，即有鲜血呈搏动性喷出。

若仅见少量血迹，但无血液流出，则多为穿刺过深，针尖已贯穿动脉。

使空针保持负压，将针头稍微拔出即可见鲜血涌出。

若针管内毫无血迹，则未刺中血管，须重新触摸定位或拔出针头再定位。

5.取血后拔针，用纱布或棉球压迫局部3～5min。

若仍出血不止，须加压包扎至完全止血，否则易形成血肿。

【注意事项】1.固定采血部位是取血成功的关键。

新生儿或合作的患儿可一人操作，否则需助手扶持，在扶持过程中不能压迫动脉。

2.做血气分析的标本，取血时尽量不让空气进人。

若有少许空气进入，在拔针后要立即推出。

3.注意观察，及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿等并发症。

附：Allen试验l，将患儿手腕置于卷起的布垫或沙袋上，手掌向上，用力握拳。

2.检查者用手指在腕部用力压迫桡动脉或尺动脉，使其停止搏动。

3.数秒钟后伸开患儿手指，此时手掌因缺血而颜色变白。

4.压迫尺动脉的手指抬起，手掌立即变红，此乃阴性反应，说明尺动脉供血良好，桡动脉穿刺取血安全可靠；手掌不能变红谓阳性反应，说明尺动脉功能不良，不可在桡动脉取血，尤其不能放置动脉导管，否则一旦桡动脉发生栓塞可引起手坏死。

洗胃法洗胃目的在于清除胃内有害物。

【适应证】1.误服药物、毒物。

2.新生儿出生后反复呕吐，疑有羊水吸入。

3.完全性、不完全性幽门梗阻。

4.急、慢性胃扩张。

5.小婴儿钡餐造影术后，预防呕吐时误吸钡剂。

【操作方法与程序】(一)人工洗胃法1.患儿右侧卧位，置橡胶围裙于胸前，盛水桶放在头下，弯盘放在口角处。

2.按鼻胃插管法插入胃管，证实胃管位置正确。

3.抽尽胃内容物，并留标本送检。

4.用注射器缓慢注人洗胃液200～500ml，然后再尽可能将其全部抽出，若回流不畅，可变换体位或改变胃管深度以抽出更多的注入液体。

新生儿洗胃时，每次注入胃内5ml溶液后即吸出。

洗胃应反复进行，直至抽出液澄清无味。

5.根据需要向胃内注入药物。

6.拔管时应将胃管折返，用手捏紧管腔后迅速拔出。

7.记录灌洗液名称、液量，洗出液颜色、气味，患儿目前情况，并及时将标本送检。

8.钡剂造影结束后，可插入较粗胃管吸出残余钡剂，然后用温开水或生理盐水清洗。

(二)自动洗胃机操作方法同成人。

经外周放置中心静脉导管经外周放置中心静脉导管(PICC)是近年出现的一种新技术，可为危重患儿建立长期静脉通路。

因穿刺点在外周静脉，血管选择性大，成功率高，创伤小，感染机会少，护理亦较容易。

【适应证】1.须长期静脉输液，估计静脉输液将发生困难者，特别是新生儿、幼婴。

2.须快速输液，速度达300～500ml/h时。

3.须持续深静脉给药或监测者，如完全肠道外营养(TPN)，输注葡萄糖浓度>12.5％时。

【禁忌证】除穿刺肢体不可有感染征象外无明确禁忌证。

【操作方法与程序】1.常用血管为腋静脉、肘正中静脉、贵要静脉、胭静脉、大隐静脉，甚至更小的外周静脉，如新生儿手部静脉。

PICC有3种方法，所需导管亦不相同，常用有外套管的24G一20G导管。

2.测量置入导管长度。

右上臂外展90。

，测量右上肢穿刺点至右胸锁关节长度，然后垂直向下返折，继续量至第3肋间隙(相当于右心房开口处)，此即导管设定插入深度。

若从左侧上肢穿刺，则应再加两乳头间距。

3.根据小儿年龄、体重选择适当型号的穿刺盒。

4.将穿刺针及装有肝素盐水的注射器安装好。

5.上臂束止血带，选择合适穿刺部位，严格无菌操作，常规消毒，铺巾，戴手套，局部麻醉。

6.在上肢选择合适部位，穿刺针斜面向下做静脉穿刺，见到回血后压低角度略向前进，以确保导管尖端进入血管。

7.松开止血带，撤除针芯。

8.用镊子轻夹导管前端，向心性地将其送人穿刺针。

9，当导管进入10～15cm时，退出穿刺针，逐渐撕掉穿刺外套管。

10.继续轻柔地缓慢送人导管，当预计导管到达肩部时，将患儿头转向穿刺侧，使导管易于进上腔静脉。

导管送至标记处，撕掉导管保护套。

11.左手固定导管末端，放松导管锁，轻轻拔出导丝。

12.用生理盐水冲洗导管，然后用肝素盐水封管。

13.消毒穿刺点，固定导管并以无菌敷料覆盖，将导管通过三通接输液装置。

14.床边摄片确定导管位置。

【注意事项】1.严格无菌操作，避免污染导致感染。

2.送管过程中若遇阻力，切忌强行送入。

3.外拔导丝时，若遇阻力，不可用力外拔，应将导管和导丝同时拔出1～2cm，再试图拔出导丝。

4.注意以下并发症。

(1)静脉炎、导管相关败血症。

(2)未及时发现导管脱出而致大出血。

(3)血栓、栓塞。