护理业务查房记录
查房时间
2012-03-29
责任护士
崔晓彤
主持人及职称
曹维炜主管护师
查房类别
个案
参加人员
全体护士பைடு நூலகம்
记录人
崔晓彤
患者姓名
孔德蓉毛毛
住院号
201207260
床号
53
医疗诊断
早产儿、先天性肠闭锁
崔晓彤:患儿孔德蓉毛毛，男，9天，因“G3P2胎龄35+6周，剖宫产后17分钟”于2012-03-1912：55入院，入院诊断为早产儿。患儿出生体重1780g,Apgar评分1分钟9分（皮肤扣一分），5分钟10分。入院时体温36℃，心率154次∕分，呼吸64次∕分，患儿入院时刺激后哭声响，口周微绀。入院后医嘱予抽取血标本检查，予青霉素抗感染，ATP补充能量，心电监测，置暖箱，试喂糖水2ML/次。03-19患儿呕吐一次为3ML泡沫样粘液，予洗胃洗出5ML黄绿色伴絮状物样液体，03-20患儿呕吐先为咖啡色后转为暗红色物，呕吐物隐血实验弱阳性，遵医嘱洗胃洗出10ML草绿色液体伴少许咖啡色絮状物，予禁食胃肠留置，抽出暗绿色液体伴少许咖啡色絮状物。患儿24h未解大便予清洁灌肠，灌出5g白色物质，02-22查胆红素为217mmol/l予光疗。03-24上消化道造影为十二指肠发育异常，小肠闭锁。03-26家属要求出院，劝说无效予办理出院手续。根据患儿病情，制定护理计划如下：
季丹：24小时内。
崔晓彤：嗯，胃管插入的深度？
陈丽丽：一般以从耳垂至鼻尖的距离加上耳鼻尖剑突下的距离为插入患儿体内的长度，并做好标记
崔晓彤：插胃管的适应症是什么？
汪竞：1．吸吮力弱的早产儿、昏迷不能进食及不适宜进食的患儿（如颅内出血、口鼻腔先天性畸形者）输入营养及药物。2．新生儿原因不明的呕吐、消化道出血及需要洗胃，或需要了解胃内容物性状，或须注入药物治疗。
程艳：黄疸未写明。潜在并发症：胆红素脑病，电解质紊乱。
护士长：可以，主要该病人是早产儿，又是小肠闭锁，胆红素排不出，禁食，导致高胆。我们也要积极的寻找外科帮助。还有吗？
冯彩云：护理诊断应按入院先后顺序排列。
护士长：嗯，不错。这次护理查房，崔晓彤你有没有准备一些问题与大家共同学习呢？
崔晓彤：准备了几个，首先是胎粪排出的时间？
（五）连续3d补充维生素K，预防出血症。
（六）管道护理
1胃肠减压期间应禁食
2妥善固定，保持通畅
3观察引流液的颜色性质和量
4加强口腔护理
5做好皮肤护理
（七）预防感染
应加强口腔、皮肤及脐部的护理，脐部未脱落者，可采用分段沐浴，沐浴后用3％双氧水和75％酒精消毒局部皮肤，保持脐部皮肤清洁干燥。脐带脱落后每日沐浴1～2次，每日口腔护理1～2次。制定严密的消毒隔离制度，工作人员接触患儿前后均应洗手，严禁非本室人员人内。如人流量超过正常时，应及时进行空气及有关用品消毒，确保空气及仪器物品洁净，防止交叉感染的发生。
护理目标：
1患儿住院期间维持正常体温。
2患儿住院期间保证营养的摄入
3患儿住院期间保持皮肤完整不受损。
4患儿住院期间不发生感染。
5患儿住院期间维持呼吸道通畅
6患儿家长能了解本病的相关知识，焦虑减轻。
护理措施：
（一）环境
早产儿与足月儿应分室居住，室内温度应保持在24℃～26℃，晨间护理时，提高到27℃～28℃，相对湿度55％～65％。病室每日紫外线照射1～2次，每次30min.每月空气培养一次。室内还应配备婴儿培养箱、远红外辐射床、微量输液泵、吸引器和复苏抢救设备。
1、体温过低：与体温调节功能差，产热贮备力不足有关。
2、营养失调，低于机体需要量：与摄入不足及消化吸收功能差有关。
3、皮肤完整性受损：与胃肠减压胃管留置有关
4、有感染的危险：与免疫功能不足有关
5有窒息的危险：与呕吐有关
6不能维持自主呼吸：与呼吸器官发育不成熟有关
7、焦虑（家长）：与缺乏疾病相关知识有关
（四）维持有效呼吸
早产儿出生后吸入空气时，动脉氧气压（Pa02）<50mmHg或经皮氧饱和度（TcS02）<85％以下者，为有缺氧症状，应给予氧疗及呼吸支持方式，吸入氧的浓度、时间应根据缺氧程度及用氧方法而定，使血液中氧含量维持在Pa02在50～80mmHg，或TcS02在90％～95％。若持续吸氧时，吸氧的时间最好不超过3d或在血气监测下用氧，防止氧疗并发症的发生。
3．新生儿坏死性小肠结肠炎、肠梗阻时用于胃肠减压。
崔晓彤：该患儿还有个诊断是小于胎龄儿，请问小于胎龄儿的定义是？
王彦桦：指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下
崔晓彤：APT实验是干什么的，赤黄色代表什么意义
程艳：APT实验是做呕吐物隐血实验的，赤黄色代表来自母体。
护士长：肠闭锁主要由胚胎发育阶段空化不全所致。正常肠道发育过程分3个阶段：①官腔开通阶段，在胚胎初期肠腔已形成一个贯通的肠腔，②上皮细胞增殖阶段，③再度管腔化阶段。今年来认为胎儿时期肠管血运障碍，阻碍肠的正常发育，也可产生闭锁。闭锁的位置越高，愈后越好，早诊断早治疗，才能提高治愈率，否则多数在一周内死亡，死于继发性穿孔，腹膜炎，肠坏死，吸入性肺炎。因常为低出生体重儿，并伴有其他较严重畸形，病死率约为40%。手术是唯一有效治疗方法，一经确诊，即应胃肠减压。近年来由于加强呼吸管理，开展静脉高营养，病死率已有所下降。今天的护理查房就到此结束，以后的护理查房应该认真准备，想检查时那样。
（八）密切观察病情
护理人员应具有高度的责任感与娴熟的业务技能，加强巡视，正确喂养，及早发现病情变化及时报告医师，做好抢救准备。
讨论：
崔晓彤：护理计划汇报完毕，请大家补充。
护士长：根据今天早上看的护理查房，吴燕对这个护理查房有什么看法？
吴燕：没有针对该病人制定相关措施，很多措施不需要
护士长:嗯，不错，措施写最主要的，针对性强，重点突出。对护理诊断方面还有其它的吗?
（三）合理喂养
出生体重在1500g以上而无青紫的患儿，可生后2～4h喂10％葡萄糖水2m1/kg，无呕吐者，可在6～8h喂乳。出生体重在1500g以下或伴有青紫者，可适当延迟喂养时间。喂乳量应根据消化及吸收能力而定，以不发生胃内潴留及呕吐为原则。最好母乳喂养，无法母乳喂养者早产儿以配方乳为宜。吸吮无力及吞咽功能不良者。可用滴管或鼻饲喂养，必要时，静脉补充高营养液。喂养后，患儿宜取右侧位，并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。准确记录24h出入量。每日晨起空腹测体重一次，并记录，以便分析、调整营养的补充。
（二）保暖
应根据早产儿的体重及病情，给予不同的保暖措施，一般体重小于2000g者，应尽早置婴儿培养箱保暖。婴儿培养箱的温度与患儿的体重有关，体重越轻箱温越高。体重大于2000g应放在婴儿保暖箱外保暖，维持体温在36.5℃～37℃。因头部面积占体表面积20.8％，散热量大，头部应戴绒布帽，以降低耗氧和散热量；各种操作应集中，并在远红外辐射床保暖下进行，没有条件者，采取简易保暖方法，并尽量缩短操作时间。每日测体温6次，注意体温的变化，如发现异常，及时通知医生。