>15%），需要快速准确的诊断和有效治疗
• 非高危PE根据有无右心室功能不全和心肌
损伤进一步分为中危和低危PE（短期PE相
关病死率<1%）
概 述-病理生理改变1
1.血流动力学改变：肺血流受损＞25%-30%，MPAP
可略升高，肺血流受损＞40%-50%，右心室充盈
压增加，心脏指数下降，MPAP可达40mmHg；肺 血管床面积堵塞50-70%，可出现持续性肺动脉
临床特点
肺栓塞的临床表现多种多样，
实际上是一较广的临床谱，
所见主要决定于血管堵塞的
多少、发生速度和心肺的状
态
临床特点
肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血 胸胸膜摩擦音或胸腔积液 急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫 绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷， 突然栓塞2个肺叶以上的患者 不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小， 是提示死腔增加的唯一症状
概 述-病理生理改变3
右心功能不全：
肺血管阻力↑→肺动脉压
↑→右心室后负荷↑→右
室壁张力↑→右室扩张和
功能不全
概 述-病理生理（总结）
肺栓塞
肺动脉压力 右心负荷 右心扩大 左心功能 肺泡表面活性物质 毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性
肺血流
右心功能
心输出量
通气/血流失调
体循环淤血
低血压、休克
低氧血症、低碳酸血症
患者相关性
环境相关性
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
★ ★ ★ ★ ★ ★
★ ★
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
概 述-传统观念
• 2000年ESC公布的急性 PE诊断治疗指南中首次
以血流动力学状态将PE
分为大面积和非大面积
Байду номын сангаас
概 述-新观念
• 由于“大面积”、“次大面积”、“非大
面积”PE术语在临床实践中仍易使人与血
临床特点-辅助检查
★心电图：
●
改变； ● TV1-4倒置，类似冠状T
肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SI QⅢ TⅢ
● 观察到心电图的动态改变更有意义
临床特点-辅助检查
胸片：
1 急性肺栓塞患者约80%胸部X
线为非特异性表现。常见有浸
润或梗死阴影
2 胸部X线不能确诊或排除PE,
但对鉴别诊断意义较大
肺血栓栓塞
肺梗死
肺动脉血栓 形成
定
义
概 述－流行病学
★发病率与患病率
• 发病率不清，美国1979-1999年住院患者PE发
病率为0.4%，由于DVT是PE的标志，50-70%DVT 患者可能发生PE。 • 是第三位常见的心血管疾病，发病率仅次于缺 血性心脏病和高血压。 ★临床容易误诊和漏诊 ★不经治疗病死率高
可疑急性肺栓塞的诊断思路
诊断流程图
影像学检查
血浆D-二聚体
临床表现
危险因素
诊断思路--危险分层
诊断思路-可疑高危肺栓塞
如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行 急诊CT。 经食道超声心动图对存在右心负荷过重 的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出 率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策
栓的形状、分布及解剖学负荷联想在一起，
引起混淆，因此，2008新指南强调PE的严 重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行 个体化评估。建议以高危、中危、低危替 代以往“大面积”、“次大面积”、“非 大面积”PE术语。
概 述-新观念
• 与PE早期死亡（即住院或30 d病死率）相
关的危险指标包括：临床指标（休克或低
栓塞相当敏感，如果正常可排除明 显的肺栓塞。内径大于3.0mm的肺 动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常; • 内径2.1-3.0mm者92%异常； 内径≤2.0mm者是否异常不确定
临床特点-辅助检查
肺动脉造影： 1 是唯一可靠的方法（金标 准），小到3mm的栓子也可确定。
检查致残率1%，死亡率0.010.5%
呼吸困难、胸痛、咯血 ------急性肺栓塞诊治思路
High-risk Chest Pain
常见的高危胸痛
• 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征
• 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主要内容
1.
2.
概述 临床特点
3.
4.
诊断思路
急诊处理原则
概述-相关概念
肺动脉栓塞广义概念（病原学）： 1.深静脉血栓 2.肺动脉血栓形成 3.羊水栓塞 4.骨髓栓塞（脂肪栓塞） 5.癌栓（腔内/腔外） 6.其他（气栓等）
血压）、右心功能不全指标（超声心动图
示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；
螺旋CT示右室扩大；BNP或NT-proBNP升高；
右心导管检查右心压力增高）及心肌损伤
标记物（心脏肌钙蛋白T或I阳性）
概 述-新观念
• 危险分层将有助于针对不同的患者选择最
佳的诊断措施及治疗方案
• 高危PE属威胁生命的急症（短期病死率
• 颈静脉充盈，搏动增强，肺 栓塞重要的体征
• 肝脏增大，肝颈反流征和下
肢浮肿
临床特点-呼吸系统体征
• 病变部位叩诊浊音，肺野可闻
哮鸣音和干湿性罗音（15%）； • 90%的栓子来源于深静脉血栓形
成，DVT被认为是肺栓塞的标志
临床评分-诊断前的临床可能性评估
低度 PE可能性10%；中度PE可能性30%；重度PE可能性65%。
患者男，82岁, 因“阵发性喘息10余日”入院.血气（3L/min）：PH 7.486， PCO2 28.5mmHg，PO2 58.5mmHg，SpO2 94.1%。双下肢B超：左侧小腿 肌间静脉血栓形成。超声心动图：肺动脉高压（中度）。
临床特点-辅助检查
• 放射性核素扫描（通气-灌注显
像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺
鉴别诊断
胸痛三联征：
急性心肌梗死 主动脉夹层 肺动脉栓塞
其他：
肺炎、ARDS 气胸 哮喘、AECOPD 慢性心力衰竭 胸壁肌肉疼痛
治疗原则
一般处理
抗凝 治疗
溶栓 治疗
其他治疗
一般急救措施
第1-2天最危险，建议收入ICU ①一般处理：镇静、保暖、吸氧； ②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛； 静注阿托品0.5-1mg，1-4小时重复一次； ③抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min； 多巴酚丁胺5-10ug/kg/min； 正肾0.2-2 ug/kg/min； 维持平均动脉压＞80mmHg，尿量＞50mL/h。
溶栓治疗
② 尿激酶（Urokinase UK）：
是从人尿中或培养的人胚肾细胞分离所
得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤
溶酶。
负荷量 UK 4400IU/kg。 继以 4400IU/kg.h,12-24小时静点。
溶栓治疗
③ 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：
系最新的溶栓剂，rt-PA无抗原性，直接
概 述-危险因素(2001指南)
概 述-危险因素（2008ESC）
危险因素
强危险因素（暴露比0R>10) 骨折（髋或腿） 髋或膝关节置换 大型普外科手术 重大创伤 脊髓损伤 中等危险因素（暴露比0R2-9) 关节镜膝手术 中心静脉插管 化疗 慢性心脏或呼吸衰竭 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 致瘫性中风 妊娠/产后期 既往VTE史 血栓形成倾向 弱危险因素（暴露比0R<2) 卧床 >3d 久坐（如长时间乘坐汽车或飞机） 高龄 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 妊娠/产前期 静脉曲张
基本上有五 个临床征候 群
慢性反复性肺血栓栓塞
猝死
临床特点
呼吸困难：最 常见，约占8490%，尤以活动 后明显，静息 下缓解
胸痛：约占70%， 突然发生，多与呼 吸有关，呼吸时加 重
咯血：提 示肺梗死 的症状， 多在24小 时内发生
常见症状
惊恐：发生率55%， 与胸痛或低氧血症 有关
咳嗽：约占37%， 干咳或少痰
概述-相关概念
肺栓塞（PE, pulmonary embolism)
肺血栓栓塞（PTE, pulmonary thromboembolism)
肺动脉血栓形成（PT, pulmonary thrombosis)
肺梗死(PI, pulmonary infarction)
深静脉血栓形成（DVT, deep venous thrombosis ）
适 应 症
禁 绝 对 忌 症
6个月内的缺血性卒中
中枢神经系统损伤或肿瘤 新发严重创伤/手术/颅脑 损伤（最近3周内） 最近1个月的胃肠道出血
已知出血
溶栓治疗的具体实施
临床特点-实验室检查
• 化验检查：血浆D-二聚体测定, 其敏感性在90%以上,＜500mg/L 提示无急性肺栓塞，有排除诊 断的价值； • 血气分析：肺血管床堵塞15-20% 即可出现血氧分压下降，PaO2＜ 80mmHg者发生率为88%，12%患者 血氧正常，76%有低氧血症，93% 有低碳酸血症。
一般急救措施
④改善呼吸： 有支气管哮喘可用氨茶碱，或酚妥拉 明10-20mg+G.S 100-200 mL静脉点滴。
即可解除支气管痉挛又可以扩张肺血管。
溶栓治疗
是药物直接或间接的将血浆蛋白纤溶酶原 转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血 栓。 ①链激酶（Streptokinase SK）： SK具有抗原性，至少6个月内不能再重复使 用，可引起严重的过敏反应。 负荷量 SK 25万IU，继以10万IU/H，24H。
临床特点-辅助检查
超声心动
间接征象：右心室 扩张（71-100%）； 右肺动脉内径增加 （72%）；左室径变 小（38%）
直接征象：右心血栓， 分为活动、不活动两 类。活动：蛇样运动 的组织98%发生在肺栓 塞。不活动：无蒂及 致密的组织，40%发生 栓塞。