关于修订病历管理制度实施细则的通知
各科室：
为进一步加强各项医疗核心制度的落实，规范我院医务人员的医疗行为，充分保障患者的医疗安全，按照《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等文件要求，结合国家、省、市卫健委相关制度及规范更新，现对我院《病历管理制度实施细则》进行修订，请各科室认真组织学习、执行和落实。

太和皖北医院
附件：太和皖北医院病历管理制度实施细则
为进一步加强各项医疗核心制度的落实，规范我院医务人员的医疗行为，提升医院病历质量管理水平，充分保障患者的医疗安全，按照《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等文件要求，结合国家、省、市卫健委相关制度及规范更新，现对我院《病历管理制度实施细则》进行修订。

（一）定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求
1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

（三）实施细则
1.医院为所有接诊（复诊、初诊）建立并书写病历，客观、真实、完整记录诊疗活动全过程。

2.医院对病历有适宜的编号系统，建议使用患者医保卡号或身份证号作为病历编号，以利于实现全省病历互联互通。

病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性编号。

3.医院严格遵循《医疗机构电子病历应用管理规范》《中医电子病历基本规范（试行）《安徽省电子病历应用管理规范实施细则（试行）》等相关规定，建
立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医院加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5.医院设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

患者住院期间，其病历由所在病区负责统一、集中管理。

6.全院医师必须按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《安徽省病历质量评审标准（2018年）》等规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是病历（门急诊、住院）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

7.由病案管理人员在患者出院（死亡）后7个工作日内回收病历，并在医院规定时间内完成病历的外观质量检查，完成病案的编码、归档、上架等工作。

8.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构或个人不得擅自查阅患者的病历；借阅病案要办理借阅手续，按期归还，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

9.医院加强病历安全管理，建立病历的安全管理制度。

病历封存或提供病历复印服务符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

10.本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的此类患者病历。

11.门诊病历由患者自行保管，医院有计划的开展门诊病历保管工作，门诊病历至少保存15 年。

住院病历至少保存30年。

涉及患者个人隐私的内容按照《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国统计法》等相关法律法规予以保密。