西充县食品药品监督管理局
现场检查笔录
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被检查单位(人)：
检查现场：
法定代表人（负责人）：____________________________联系方式：
检查人：记录人：监督检查类别：
检查时间：年月日时分至时分我们是西充县食品药品监督管理局的执法人员、，执法证件名称：四川省行政执法证，编号：川I 、川I 。

我们依法就你店（单位）在日常经营活动中存在的有关问题进行现场检查，请予配合。

检查记录：
1、基本情况：该店（单位）于年月日开始营业，从事经营，经营场所总面积㎡，其中厨房面积㎡，餐厨比例□符合/□不符合规定；设就餐座位数个，与有毒有害场所及其他污染源距离□符合/□不符合规定。

2、持证情况：该店（单位）□已持/□未持《餐饮服务系可证》。

证号：川餐证字：，有效期至：年月日。

3、专间设置情况：该餐饮服务单位设有：（1）、粗加工间，面积㎡；（2）、面点间，面积㎡；（3）、洗涤消毒间（区），面积㎡；（4）、凉菜间，面积㎡；（5）、切配烹饪间，面积㎡；（6）、食品库房，㎡；（7）、就餐区域，面积㎡。

4、卫生设施情况：该餐饮服务单位配备：冰箱（柜）台，消毒柜台，餐具密闭保洁柜台，紫外灭菌灯盏，空调台，洗涤消毒水池个，采用□物理□化学消毒方式。

密闭废弃物、垃圾桶个，防蝇、防尘、防鼠设施□有/□无；机械通风排烟设施个。

厨房墙壁是否使用无毒、无异味、不透水、不易积垢的材料□是□否；地面是否□使用/□未使用防水防渗材料。

5、食品安全制度建立及经营信息公示情况：（1）、原材料采购登记制度是否建立：□是□否；（2）、废弃油脂处理制度是否建立：□是□否；（3）、餐具消毒登记制度是否建立：□是□否；（4）、经营信息是否公示：□是□否。

6、从业人员健康及培训情况：该餐饮服务单位现有从业人员人，其中持有效健康证明上岗的人员人，已参加餐饮服务食品安全培训人员人。

其它检查情况：
当事人签名：检查人签名：、
年月日年月日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。