关于同志的入党政审调查笔录
时间：
地点：
调查人1：性别年龄岁政治面貌文化程度民族职务电话住址
调查人2：性别年龄岁政治面貌文化程度民族职务电话住址
记录人：性别年龄岁政治面貌文化程度民族职务电话住址
被调查人1：性别年龄岁政治面貌文化程度民族与入党人的关系职务电话
住址
被调查人2：性别年龄岁政治面貌文化程度民族与入党人的关系职务电话
住址
被调查人3：性别年龄岁政治面貌文化程度民族与入党人的关系职务电话
住址
问：请你们谈谈同志在家中的政治历史表现情况如何？有何结论？
问：请你们谈谈同志家庭成员及主要社会关系的政治历史表现情况如何？
被调查人签名：调查人签名：
被调查支部意见（盖章）：调查支部盖章：
****年**月**日。