医院等级复评工作汇报***医院二级甲等医院复评工作汇报尊敬的各位领导、各位评审专家：大家好！首先，请让我代表医院领导班子和全院干部、职工，对评审组的各位领导和专家来我院，进行二级甲等综合医院复评检查指导工作，表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！下面，我就医院的基本情况和等级医院工作巩固情况向各位领导和专家进行如下汇报：一、医院基本情况 ***医院始建于**年，是全县唯一的一所县级综合医院，占地面积**亩，业务用房***平方米。

全院现有正式编制职工** 名，退休返聘与招聘卫生专业技术人员**名，聘用其它人员** 名。

全院专业技术人员共有**名，占职工总数的**%，其中执业医师**名，执业护士**名，其它专业技术人员**名;其中正高级职称**名，副高级职称**名，中级职称**名，初级职称**名。

医院设有门诊部、住院部、行政、后勤四大块共**个科室，医院现有编制病床**张，开放**张。

二、巩固等级医院工作情况为巩固**年**月通过的二级甲等综合医院评审成果，**年以来，在省卫生厅和市、县卫生局有关领导、专家的指导支持下，我院全面启动了二级甲等医院复评工作，严格按照等级医院的标准和卫生行政部门组织专家对我院“医院管理年”活动和“医疗质量万里行”活动等专项督查提出的意见，不断加强医院内部管理，提高医疗质量，改进医疗服务，使医院在管理上、医疗质量上、服务上等多个方面都得到了良好的发展。

**年**月，我院积极响应《**省卫生厅关于上报 2011 年度医院评审及复查工作计划的通知》，向市卫生局递交了我院二级甲等医院复评检查的申请，并在全院进行了再动员和自查自纠。

（一）提高认识，加强领导为顺利迎接这次的复评检查，我院成立了以院长、党总支书记**同志为组长的二级甲等医院复评工作领导小组，设立了复评办公室、管理保障部、质量技术部负责复评工作的指导和督查。

组织了医院复评领导小组成员参加了省卫生厅 2011 合医院评审标准（2011版）》培训班学习，并印发至全院各科室。

多次组织召开院领导班子会议和院科两级领导专题工作会议，对照《评审标准》，逐条进行认真的培训学习，分解落实到人。

在全院进行动员号召，并进行安排部署。

通过学习、动员，使全院职工进一步认识到了医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的现实意义和指导作用，是促进医院生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，在全院形成了“人人参与评审，事事关系评审”的氛围。

（二）落实责任，注重实效，自查自纠对照《**省综合医院评审标准（2011版）》，我院复评工作领导小组结合本院实际，细化标准，分解任务，由管理保障部、质量技术部（简称“两部”）将指标下达到了医院各管理委员会和各科室，要求各项指标的责任人把材料、表格、数据等列出目录，分门别类规范整理，各分管院长把关包面，科室包块，个人包项，确保责任到人。

对每一项工作，每一个指标，我们都认真进行自查，发现问题及时整改并在整改中提高。

对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高、充实调整，设备上及时补充增加。

近三年，医院添臵设备近**余万元，近三年新聘高级职称人员**名，整改不足近**件（处）。

（三）加强医院管理，提高运行绩效 1、强化法制教育，提高法律意识。

为增强全院职工的法制意识，几年来，医院领导始终带头并认真组织全院职工培训学习，掌握国家相关法律法规，不断健全完善医院的各项规章制度，先后编印了《依法执业相关法律法规汇编(2011)》、《医院感染管理相关法律法规文件汇编》、《工作制度与人员岗位职责 (2011)》等学习书籍。

严格执行依法办院，依法执业，保障了医院的正常执业活动，保证了医疗质量安全。

对医务人员严格实行持证上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考 2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。

医院坚持了“规范管理，制度管人管理思路。

院领导把主要精力都投入在医院的管理工作上，并不断加强自身管理知识学习，积极参加省内外有关管理知识的学习班或短期培训班，不断吸纳新思想、新理念、新方法，不断提高自身领导管理水平。

工作中做到客观分析、审视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解除发展中的不和谐问题，解放思想，开拓创新，使医院工作走向了可持续、科学发展的道路。

3、改革分配方案，建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核机制。

为充分调动职工工作积极性，彻底革除“大锅饭”的现象，通过绩效分配方案来调整、约束、规范医疗行为，院领导经过深入调查研究、多方征求科室意见，每年根据医院工作重点要求调整《医院绩效工资分配方案》，新《方案》体现以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，质量指标量化细化，责任到人，奖惩分明，解决了不合理分配的问题。

4、规范药品采购和使用管理工作。

近年来，我院按照国家规定，不断规范药品采购办法，积极参加全省网上药品招标采购。

目前，我院招标采购药品达全院药品的**%以上，而且非招标药品购进价格均低于招标价。

三年来，我院总计为患者优惠让利***余万元，得到了患者的好评。

在麻醉药品、剧毒药品和放射性药品的管理使用上，我们严格执行有关规章制度，没有发生过安全事故。

我们按照省、市相关要求建立了处方点评制度，开展处方评价工作，制定了本院的基本药品目录，及时统计填报药品不良反映和抗生素数量排列统计表。

5、加强财务管理，依法规范经济活动。

在日常财务活动中，我们结合工作实际，不断完善经济核算办法，提高经济管理水平，尽可能地控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。

所有医疗费用均严格参照《**市医疗服务价格(试行)》所规定的项目和标准进行收费，不定期对各科室医疗服务收费情况进行抽查审核，及时发现问题，纠正错误。

6、坚持院务公开。

对经营决策、经营状况、财务收支情况、医药设备采购、人事任免、大额度资金使用、绩效考核等热点、敏感问题，实行集体研究、决定制度，并在院内进行公开。

凡经营决策、大额度资金使用等重大事项或临时性、突击性、阶段性工作，随时公布；经营状况、财务收支情况等，则一般在每月的院科主任会上进行通报，由科主任传达至每一个职工。

通过院务公开，增加了工作透明度，提高了管理效率，促进了班子建设，保证了我院各项工作的科学、高效运作。

（四）强化医疗质量与安全管理，不断提升服务质量 1、把医疗质量管理放在首位。

医疗质量是医院管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位臵来抓，并根据上级出台的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责、规章，加以认真落实。

***年我院为加强质量管理，设立了医疗质控管理科，落实了专职人员，负责医疗质量定期检查考评制度执行和监督，并针对查出的问题及时做了整改。

2、认真落实首诊负责制、会诊制度、疑难病例、死亡病例讨论制、查对制度等医疗核心制度。

各科建立健全了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，季度考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在季度考核时给予扣分；实施医疗技术分类管理和手术分级管理与授权，落实大手术病人报告审批制度；各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度；医院还制定并下发了《医患沟通制度》。

3、加强病历质量管理，严格执行《病历书写基本规范》、《**省病历质量评分标准》。

采取三级病案质量检查制度，多环节把关。

采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式，对医疗文书书写质量缺陷进行监控。

每月对病历进行检查、分析、总结，通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。

科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。

对不规范的病历在院科主任会上全院通报，强化对医疗关键环节的质量控 4、加强人才建设，注重继续教育和业务培训，提高医务人员整体素质。

医院领导从战略高度重视人才队伍建设，完善了医院人才培养、继续医学教育制度。

按照医院发展规划，医院近三年来已通过人事主管部门公开招聘了**名临床硕士研究生，** 名医疗、护理本科大学生，医院还自行考聘医务人员**名，在一定程度上缓解了医护人员严重不足的问题。

为加大对在职人员的培养，我们采用了“请进来，走出去”的方法，多次邀请上级医院的专家来院开展手术、会诊病人，并选派技术骨干赴河南、广东、重庆、成都等地进修深造，学习吸收新技术和新知识，去年选送了**名临床本科大学生到省人民医院进行临床医师规范培训，有**名临床医生脱产攻读硕士研究生，通过这些措施促使医院的业务水平有了很大的提高。

与此同时。

我们还加强对全体医务人员的基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，定期举办医疗业务讲座，进行理论和技术操作考试考核，积极鼓励和支持医护人员参加各种成人学历教育。

**年共举办各类讲座**次， **人次参加听课，组织各种考试**次，考试合格率均达到**%以上，使医务人员的整体素质得到了进一步的提高。

近三年全院医务人员在各级各类医学期刊杂志上发表学术文章**篇，在院内外学术会议上交流文章**篇，《**》获得**市科学技术奖一等奖，《**》和《**》分别获得**县科学技术进步奖二等奖和三等奖。

5、改进护理模式，推进优质护理服务。

（1）以“三好一满意”活动推进以“病人为中心”的整体护理模式，在各病区认真落实了病人的基础护理和健康指导，强化病人的安全管理，对每个新入病人进行入院风险评估，实施安全宣教，落实防护措施，消除护理不良事件的发生。

（2）在外一科、内二科病房实施整体护理的基础上相继开展优质护理服务试点，护理部和科室制定了优质护理服务实施方案和工作计划，制定并逐步修订优质护理评分标准，护理人员认真履行职责，按卫生部的优质护理服务项目及工作标准开展工作，逐步提高了病人满意度，全年病人的综合满意度达**%。

（3）规范护理管理，促进护理工作持续发展。

护理部于年—**年相继汇编了《护理法律法规》、《医院护理管理汇编》、《危重病人护理常规》、《专科疾病护理常规》、《特殊科室管理汇编》、《护理应急预案》、《护理操作规范》、《住院病人健康教育》、《优质护理服务工作指南》和《护士工作手册》等，下发各临床科室，要求护理人员认真学习严格落实，规范护士行为，自觉遵守各项规章制度，严格执行规范。

近三年来，医院积极引进护理人才，现全院在岗临床护士总数***人（达**%），行财后护士总数**人（占临床护士**%），全院病房护理人员总数**人，执业护士**人，床护比达1：0.44。

按照护理人员在职培训计划，护理部派出骨干护士到上级医院进修和短期培训**人，年培训率达到**%以上，全院专科护士培训 **人。

每月、每季度召开护理质量管理委员会，对临床科室护理质量进行检查与考核，分析总结存在的问题，提出整改意见。