同编号
设备名称
设备台（套）
开标时间
年 月 日
中标通知时间
年 月 日
合同签订日期
年 月 日
交货日期
年 月 日
验收日期
年 月 日
质保金到期日
年 月 日
退还质保金金额
（大写）：￥
甲方
设备
使用
单位
意见
设备运行情况及售后服务情况：
是否同意退还：
使用人签字： 负责人签字：
单位（章）：
年 月 日
甲方
采购
部门
意见
负责人签字：
采购部门（章）：
年 月 日
乙方
信息
单位名称：
纳税人识别号：
地 址、电 话：
开户行及账号：
经手人：
联系电话：
单位（章）
年 月 日
注：1.本表需附货物验收单
2.本表须认真填写，不可有空项