产科病历书写模板范文
文章一：产科病历书写模板范文
产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。

下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。

病历编号（根据医院规定填写）： 20210001
姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女
主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。

现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。

既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。

个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。

过敏史：无。

体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附
件未触及异常。

辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小
板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、
心电图未见异常。

初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。

治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等
不适症状，必要时可使用药物。

注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。

下次随访时间： 3天后复诊。

本次看诊医生签名：XXX 。

总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。

文章二：产科病历书写模板范文
关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。

本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。

病历编号：202001
姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女
主诉：孕35周+5天，胎动不安。

现病史：患者自孕35周+5天开始感觉胎动不安，不规律，无
明显疼痛，无阴道流血，无明显流产、早产史。

既往史：无明确疾病史，无外科手术史，曾两次因孕早期来院产检。

个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。

过敏史：无。

体格检查：血压：125/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18
次/分，体重67kg，自然体位，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部肚囊胀大，亦无明显痛性触痛和肿块，肝、脾、肾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，评为
C-，宫底肌性硬。

辅助检查：B超检查提示宫内单胎，胎儿为头位，羊膜壳完整，胎儿心率160次/分，未见异常。

初步诊断：孕35周+5天妊娠、妊娠期胎动不安。

治疗方案：继续观察，加强胎动记录，每日记录胎动频次和质
量，避免疲惫过度，注意保暖，适当活动，维持情绪的平稳。

下次随访时间：1周后复诊。

注意事项：注意饮食营养，避免过饱过饿，注意质量。

本次看诊医生签名：XXX 。

总结：以上就是一个标准的产科病历模板范文。

医务人员应遵循规范书写，执业过程中加强病例记录，为治疗提供重要信息，并整合医疗资源，确保提供优质的医疗服务。

文章三：产科病历书写模板范文
一个良好的产科病历必须做到规范、准确、实用。

本文分享了一个标准的产科病历书写模板范文，供有需要的医生参考。

病历编号：2020008
姓名：XXX 年龄： 26岁性别：女
主诉：孕期检查和建档。

现病史：患者第一次妊娠，现孕18周+6天，自知怀孕2个月，目前未有明显不适，无阴道流血、腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振等不适症状。

既往史及药物史：既往体检正常，无病史，无药物过敏史。

个人史：社交史不详。

过敏史：无。

体格检查：血压：100/65mmHg，心率：75次/分，呼吸：20次/分，体温：36.5摄氏度，体重：51.5kg，无黄疸，无明显肝脾肿大，查面部、眼结膜、咽喉、淋巴结等未见异常，乳房中间间隔上方有密切的1.5厘米，自然体位，没有浮肿。

辅助检查：血红蛋白128g/L，白细胞计数6.2×10^9/L，血小板计数330×10^9/L，血型A型。

肝功能、肾功能、心电图均正常。

初步诊断：妊娠18周+6天，多胎妊娠。

治疗方案：此次为孕期建档及健康宣教，科普妊娠保健知识，指导产妇饮食、心理调适、产前筛查及各种孕期禁忌。

下次随访时间：1月后复诊。

注意事项：保持心情愉悦，遵医嘱，注意妊娠保健。

本次看诊医生签名：XXX。

总结：以上是一个标准的产科病历模板范文，仅供医生参考。

确保产科病历书写的规范性和准确性，可以减少误诊、漏诊的发生，提高了治疗的有效性和效率。

产科病历是记录孕妇孕期
及分娩过程的重要文件，不仅可以帮助医务人员更全面了解患者的健康状况和病情，还有利于提高医患之间的沟通和信任。

因此，规范书写产科病历显得尤为重要。

下面我们来详细地介绍一下产科病历的书写内容、格式和注意事项。

一、产科病历的书写内容
1.个人信息：患者的姓名、性别、年龄、联系电话、住址等基
本信息。

2.主诉：患者就诊的主要原因，必须客观、明确，以便医生对
症诊治。

3.现病史：患者目前的病情、症状、体征等详细情况，必须客观、详细、逐层递进，如孕周、体重、血压等。

4.既往史：患者的病史和手术史等，包括慢性疾病史、过敏史等。

5.个人史：患者的社交、遗传、生活习惯等情况，如是否吸烟、喝酒、长期站立，是否有药物过敏、遗传疾病等。

6.体格检查：包括头部、眼、耳鼻喉、颈部、心肺、腹部、生
殖器官、四肢及皮肤等体格检查。

7.辅助检查：包括各种实验室检查、影像学检查等辅助检查。

8.初步诊断：主治医生根据患者的病情、症状、医学知识等，
做出初步的临床诊断。

9.治疗方案：根据患者的病情，制定合理、科学的治疗方案，
明确治疗方法和药物剂量。

10.注意事项：包括医生对患者的饮食、生活、运动等建议和
防范措施，患者应注意的事项等。

11.下次随访时间：医生对患者的复诊时间及其他注意事项的
提示。

12.本次看诊医生签名：主治医生在病历末尾签名，以确认该
病历的真实性和有效性。

二、产科病历的书写格式
1.病例编号：每个患者必须有一个唯一的病历编号，便于管理
和查询。

2.病历头：包括病历编号、患者姓名、性别、年龄、病历日期、主治医生等信息。

3.分科及病情分类：将患者病情分为急危重症、一般病情、轻
型病情、疑难病例等，可以为医疗工作提供参考。

4.每条病历内容要求：字体工整、卡片必须清晰、无交叉，不
留空格、断词等情况。

5.书写要求：必须用0.7mm的黑色签字笔书写，不能用铅笔、圆珠笔、水笔等。

6.保密要求：病历必须保密，不得在外传递、借阅，不得在患
者附近谈论等。

三、产科病历的注意事项
1.书写语言简洁明了，要求医务人员书写工整，字迹清晰，不
能有涂改和错别字等情况。

2.医生必须尊重患者，并且在进行病历书写时，要保持客观公
正的态度，不能夹带私人情感。

3.病历书写时，必须按照规定的格式书写，不能缺项漏项，以
免影响医疗效果和治疗质量。

4.医生对患者进行治疗和随访时，要仔细研究病历，对患者提
出精准的诊疗方案，以提高治疗效果。

5.产科病历属于敏感信息，必须妥善保管，不能随意展示或泄
露给第三方。

总的来说，规范的产科病历书写有助于医患沟通和治疗的有效性，医务人员应认真书写、精细管理，为孕产妇的健康和幸福做出自己的贡献。

产科病历规范书写是医生进行孕产妇诊断和
治疗工作的重要组成部分。

产科病历包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、注意事项、下次随访时间和本次看诊医生签名等内容。

产科病历的格式要求病例编号、病历头、分科及病情分类、每条病历内容、字体、保密等方面。

在书写过程中，医务人员应注意语言简洁明了、尊重患者、按照规定的格式书写、仔细研究病历和妥善保管等问题。

规范书写产科病历不仅可以帮助医生更全面了解患者的健康状况和病情，还有利于提高医患之间的沟通和信任，从而提高治疗的有效性。

医务人员应认真书写、精细管理产科病历，为孕产妇的健康幸福保驾护航。