2）中度昏迷：对外周各种刺激均无反应,对强刺激 的防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射等生理反射均 减弱,此时R、BP、P均已有改变,大小便潴留或失禁。
3）深昏迷：对外界一切刺激包括剧烈的疼痛刺激均 无反应，瞳孔散大,各种生理反射(瞳孔对光反射、角 膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射减弱或消失， 肌张力降低，二便失禁。
塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等；
3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完
全性混合性失语病人 。
2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级)
与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应
★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷)
嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、 推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行 指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉
★按意识障碍内容分：意识混浊、精神错乱、谵妄
意识混浊(clouding of consciousness)：
有注意涣散、反应迟钝、记忆下降、定向力障碍等，还有觉 醒功能低下 。
精神错乱(confusion)：
自知力下降、精神异常如胡言乱语、兴奋躁动、记忆、理解、 判断力下降等。
谵妄(delirium)：
意识障碍的诊断与鉴别诊断
神经内科 晏 勇
一、“意识”的概念
意识是人体对自身和外界环境进行认识及作出适 宜反应的活动，有赖于大脑皮质(意识内容)和上行激活 系统(特异性和非特异性上行激活系统-ARAS,ARIS,觉醒 系统)的结构和功能完整。
觉醒状态
特异性上行投射 ； 脊髓丘脑束、三叉丘系、特殊感觉
存在 存在
对指令的运动 无
无
不定/偶有
对自己/环境
无
的觉醒
交流能力 无
无
不定/偶有
无
不定/偶有
对疼痛/不适
无
的知觉
无
有
意识障碍的误诊率高 意识障碍的误诊率在美、英等国也高达15－43％。 在成人和儿童中诊断为持续性植物状态（PVS)的患病率 分别为10/25和6/10。外伤所致的昏迷患者有10％发展 为植物状态(VS),而非外伤所致的昏迷有12％发展为VS。 Childs检查49例外伤后意识障碍1月以上因接受康复 治疗入院的病人,发现18例(37%)诊断不准确,若外伤 后3个月以上,则更易误诊(48%)。 Andrews等检查40例多种病因所致昏迷住院做康复的 病人,17例(43％)误诊为VS,其中7例已误诊超过1年， 3例误诊VS达4年以上。对最小意识状态的误诊率更高。
3. 第三步：初步确定引起急性意识障碍的原
因是颅内疾病还是全身性疾病(部位)？
天幕上病变
昏
局限性
迷 颅内病变
天幕下病变
病
弥漫性病变
因
全身性病变：
★ 意识障碍的常见病因
1、中毒代谢性（全身性）病因
1）低氧、缺血：各种原因致肺泡 换气不足（如肺炎、肺水肿）、窒息、
2、颅内疾病 1）幕上局限性病变：
呼吸肌麻痹（GBS、MG危象等），严重
特点：意识障碍前有相应病史、定位体征；神经 精神症状，ICP↑及脑中线结构功能受损、脑脊液(CSF) 可有相应改变。
2、代谢性病变(脑病)： 病因很多，发病机制复杂 共同特点：脑部损害为弥漫性、非特异性 多无局灶性定位体征；多无急性ICP↑；但 可有慢性ICP↑；常有脑部以外器官或整体性 导致昏迷的病史、体征和实验室发现，如
脑出血、脑梗死、硬膜下
心律失常、充血性心力衰竭、心肌损害、 心肺骤停，血压降低(休克)，脑血管阻
或硬膜外血肿、脑肿瘤、脑脓
力增加(高血压脑病)，广泛小血管阻塞 肿、脑水肿和ICP↑；
(DIC，SLE,感染性心内膜炎)等；
2）急性感染性疾病：细菌（大叶 性肺炎、中毒性菌痢）,病毒（流行性
2）幕下局限性病变： 脑干出血或肿瘤、小脑出
正常意识状态的形成和维持有赖于意识内 容和觉醒状态两大部分的结构与功能正常。
二、意识障碍
意识障碍是由于脑组织受到损害后脑功能 极度抑制、出现意识持续中断或丧失，导致患 者不能被唤醒，缺乏睡眠/醒觉周期，不能与环 境进行交流，随意运动丧失，对身体内外各种 刺激均无反应或出现病理性反射活动。昏迷是 最严重的意识障碍，又称急性脑衰竭。
炎）、SAH、癫痫持续状态、广 泛性脑挫伤等
氰化物、麻醉药、酒精）、农药等；
5）体温调节障碍：重症中暑、低
温昏迷
★ 两类意识障碍的特点
1、脑结构性病变
局灶性病变：颅内血肿(硬膜外、硬膜下）、
脑血管病(脑出血、脑梗死)、脑脓肿、脑肿瘤等；
弥漫性病变：感染、蛛网膜下腔出血、脑水肿 和颅内压增高(ICP↑)等
观察有无脑疝(瞳孔大小、对称性、光反应等)，决定脱水剂使用； 通过压眶刺激等了解肢体活动情况（有无偏瘫、四肢瘫）、去皮 质状态或去脑强直等；有无颈阻、Kernig‘s征，结合常规检查如 体温、血压、脉搏、心律、胸腹部检查等结果初步判断导致患者 意识障碍的可能部位(颅内或全身性病变)及可能病因，采取相应 措施(药物、检查，等)，请哪一科或那些科会诊。
2）头部外伤后的长期结局。
诊断要点：以下的一种或几种条件必须显而易见，并且可
重复或持续出现：
1.执行简单指令 2.无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否” 3.语言表达可以被理解 4.在情景下可能有反射的动作或情感反应并非由反 射性活动引起
昏迷、VS和MCS的比较
昏迷
VS
MCS
睁眼
不能
能
能
睡眠/觉醒周期 无
植物状态的神经行为标准
1、能自发睁眼或刺激后睁眼 2、不能执行指令 3、不能张口或发出可识别的声音 4、没有有目的的动作 5、被动睁眼时不能做永久的视觉追随 6、1和5并非继发于瘫痪
持久植物状态（persistent vegetative state,PVS）
植物状态持续1个月以上。
1996年我国VS诊断标准：
意识内容清晰度下降，伴睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性 行为。有明显的幻觉、错觉和妄想。言语增多、不连贯或不 理解。表情恐惧、躲避或逃跑、或大喊大叫、攻击行为等。 多在夜间加重或有波动性。发作时意识障碍明显，间歇期可 完全清楚。可持续数小时、数日或数周。
★ 特殊表现的意识障碍：
1)去大脑皮质状态：大脑皮质的广泛性损害引起
(awareness)
醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功
能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。
中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。
昏睡：呈深度睡眠状态、一般刺激难唤醒，需用较强
刺激如较剧的疼痛刺激才能唤醒病人，但反应迟钝、
只能简单、含糊、不完全的答话、持续时间较短，一
旦外界刺激停止又迅即进入深睡眠状态，时间、地点、
人物等定向力差。
醒觉、内容均受损
昏迷 觉醒和意识内容二者均有损害。
1）浅昏迷：意识丧失，随意运动消失、语言刺激毫 无反应，强的疼痛刺激可引起肢体简单防御性运动。 各种深浅反射均存在。
血压下降：可见于心肌梗塞，出血性休克，脓毒 血症，镇静安眠药中毒等，应作相应处理以维持正 常血压。
⑤ 皮肤与粘膜 皮肤潮红：感染与酒精中毒者；樱桃红：CO中毒 发绀：缺氧性心肺疾病、硝基苯、亚硝酸盐中毒等 苍白：贫血、失血、休克者 黄染：肝胆疾病或溶血 瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎 皮肤湿冷：休克、低血糖 皮肤干燥：糖尿病性昏迷3分
刺激肢体过伸反应 2分 不能运动(无反应) 1分
三项检查共计15分，低于8分提示昏迷、预后不良。
三、急性意识障碍的诊断
1. 第一步：确定是否昏迷，应与以下情况鉴别
1）精神抑制状态：癔病或剧烈精神创伤后、木僵
(stupor)状态；
2）闭锁综合症(locked-in syndrome)：基底动脉闭
出血热）、螺旋体（钩端螺旋体）等
3）内分泌、营养代谢障碍：低、 高血糖，低、高渗透压，尿毒症、肝性 脑病、肺性脑病、甲状腺危象、垂体性 危象、维生素或辅酶缺乏、水电解质及 酸碱平衡紊乱（低血钠、高血钙）等；
4）外源性中毒：工业毒物（二硫 化碳、H2S、CO等）、药物（巴比妥、
血或肿瘤、脓肿、脑干震荡等 3）颅内弥漫性病变： 颅内感染（各种脑炎、脑膜
③ 呼吸
CNHV：大脑皮质弥漫性病变、脑疝早期； HV：大脑损伤、中毒、 SAH ；
呼吸抑制：镇静剂、安眠药中毒； 周期性(潮式呼吸)：双大脑半球功能障碍； 节律性呼吸：中脑、脑桥损害； 共济失调性呼吸：脑干功能受损 ④ 血压
血压升高：可见于ICP↑，脑干出血、缺血，高 血压脑病，脑出血，SAH和尿毒症等；
①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令； ②保持自主呼吸和血压； ③有睡眠－觉醒周期； ④不能理解和表达语言； ⑤能自主睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟踪运动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
PVS诊断标准 VS持续1个月以上者可诊断为PVS。
★ 最小意识状态(MCS)
是一些头部外伤患者表现为一组类似于植物状态的神经系 统表现但不符合VS或昏迷的诊断标准。MCS存在于下述两种情 况：1）作为意识改善或恶化的过渡状态；
① 体温
低温：见于Wernick 脑病、镇静药过量、休克、低 血糖、 CO 中毒、糖尿病、甲低、垂体疾病等。体 温在26℃以下本身就引起昏迷。 发热：脑膜炎及其他感染性疾病,ICP增高损害丘脑 下部 ② 脉搏
增快：感染性； 细速不规则：中毒性；
缓而强：ICP↑； 短促：心瓣病； 过缓、过速、不齐：心律紊乱、脑干受压等