意识的解剖和生理基础
意识活动的解剖和生理基础是特异性和非 特异性上行投射系统，前者是各种感觉传导通 路的总称，后者包括脑干网状结构的上行激活 系统和和抑制系统，它们与大脑皮层的完整功 能共同来实现意识活动。皮层下活动是大脑皮 层活动的动力源泉，网状结构的上行激活冲动 传导对维持大脑皮层活动或觉醒状态有重要作 用；同时，大脑皮层又不断的调节或控制皮层 下的活动。
意识模糊
为意识水平下降的一种状态。 病人基本的反应、简单的精神活动 仍然保持，但病人对客观环境的认 识能力及反应能力轻度受损，注意 力涣散、记忆力减退，对周围事物 的理解和判断失常，表现在对时间 、地点、人物的定向力完全或部分 发生障碍。
谵妄状态
临床表现为意识模糊伴有知觉 障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失 。精神运动性兴奋是突出的症状， 病人常烦躁不安、活动增多、辗转 不安、语无伦次、幻觉、错觉，激 惹、焦虑、恐怖，对所有的刺激反 应增强，而且很多是不正确的。可 呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。
意识障碍的程度
嗜睡——轻度意识障碍 昏睡——中度意识障碍 昏迷——重度意识障碍 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
嗜睡
嗜睡 ：是程度最浅的一种意识 障碍，患者精神萎靡，动作减少， 表情淡漠，经常处于睡眠状态，给 予较轻微的刺激或呼唤即可被唤醒 ，醒后意识活动接近正常，能勉强 回答问题和配合检查。但对周围环 境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺 激停止后又复入睡。各种生理反射 存在。生命体征无改变。
深昏迷 深昏迷：全身肌肉松弛，强 烈的疼痛刺激也不能引出逃避反 应。眼球固定、瞳孔显著扩大， 瞳孔对光反射、角膜反射、眼前 庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、 跖反射等全部消失。病理反射持 续存在或消失。可有呼吸不规则 、血压下降、大小便失禁等。
意识内容障碍为主的意识障 碍
意识模糊 谵妄状态 精神错乱 朦胧状态 梦样状态
昏睡
昏睡：是较嗜睡更深的意识障 碍，表现为意识范围明显缩小，精 神活动极为迟钝，对较强的刺激有 反应。在较重的疼痛刺激或较响的 声音刺激下方可醒来，醒时能够睁 眼，但缺乏表情，对反复问话仅能 够简单而不完全的回答，回答时含 混不清，常答非所问，各种反射活 动存在。
昏迷 昏迷 ：是一种严重的意识障 碍，意识活动丧失，对外界各种 刺激或自身内部的需要不能感知 。可有无意识的自发活动，任何 刺激均不能被唤醒。按对刺激的 反应及反射活动等可分为三度即 浅昏迷、中昏迷、深昏迷。
4 昏迷前后伴发的症状和体征。 5 有无外伤及药物、毒物中毒。 6 既往病史及治疗经过。 7 昏迷发生后到接诊时的处理经过。 8 对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意 与晕厥鉴别。
昏迷病人的体格检查
昏迷患者检查应该重点而简 捷，既有全身的系统检查又有 神经系统检查，既全面又重点 突出，如瞳孔对光反射、头眼 反射、眼前庭反射、对疼痛刺 激引起的运动反应性质及脑膜 刺激征等。
血压 过高提示脑出血、高血压脑病或颅 内压增高等；过低可能为脱水、休克、 心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量 。 气味 酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝 昏迷；苹果味提示糖尿病酸中毒；大蒜 味提示敌敌畏中毒；氨味提示尿毒症。
皮肤黏膜 黄染可能是肝昏迷或药物 中毒；紫绀多为心肺疾病引起缺氧；多 汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖 ；潮红为高热、阿托品中毒或co中毒等 。
精神错乱
是一种严重的意识 障碍，病 人对自己的处境和周围的情况不能 分析，不认识亲人，不了解别人的 提问，对周围事物无任何反应，与 之交往不引起注意，联想散漫，言 语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性 兴奋，病人康复后对此过程完全不 能够回忆。
朦胧状态
常突然发生，经过短暂，病人 意识狭窄，定向障碍，对周围个别 事物经常歪曲，可出现妄想，恐怖 性视幻觉与激烈的情感，如恐惧、 愤怒等，病人常做出不可理解的暴 行、逃跑等。有些病人发作时外表 如常人，能做复杂的动作。恢复后 不能回忆，或只能作片段回忆。
意识障碍
目前临床上对于意识 障碍的描述用 词较多。意识内容的障碍和觉醒状态的 障碍在临床上是既有区别又互相联系、 不可分割的，常相互伴随出现。意识内 容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，觉醒 障碍的早期均有意识内容的障碍，当达 到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出 来了。通常所说的意识障碍实际上是指 意识的清晰度障碍而言。
神经系统检查
如何判断有无意识障碍及程度？ 上述昏迷程度的区分只是临床粗略的 界定，近年趋向用评分方法来评定昏迷深 浅的程度，目前最常用的方法是Glasgow 评分表，较为方便实用。
格拉斯哥昏迷评分量表
睁眼 语言反应 运动反应
Glasgow昏迷量表
检查项目 分 睁眼 4 3
反应
评
自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼
2 不睁眼 1
Glasgow昏迷量表
语言反应 5 4 答非所问 3 言语难辨 2 回答正确 回答错误
毫无反应
1
Glasgow昏迷量表
什么是意识？
在医学中意识是大脑的高级 功能。是人类感知内外环境的 变化、形成印象、并与过去类 似的经历产生联系、进行比较 、作出判断、确定其意义，这 种机能状态就是意识。思维活 动、随意运动和意志行为是意 识活动的具体表现。
什么是意识
人的意识活动包括“觉醒状 态”和“意识内容”两部分。 “ 觉醒状态”是指人的清醒程度或 清晰度； “意识内容”是指人 对自身和环境的理解程度。通常 所说的意识障碍的程度实际上是 指意识清晰度即觉醒状态的障碍 程度而言。
4， 必要的实验室检查：如血象、血生化、 血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波 、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。 5，正确的分析与判断：主要以上述病史、 查体及实验室检查结果为依据，确定：①是不 是意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍 的病因。 6，回到救治的实践中去检验诊断的正确性 。
意念缺失
见于双侧额叶病损的病人，由 于缺乏欲念而意志活动减少，甚至 不语、不动，貌似昏迷，但是其感 觉运动功能无损，意识也无障碍。
意识障碍的诊断程序
1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝 等，如有应先进行紧急抢救处理。 2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发 症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。 3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面 检查；因时间紧迫，又需有重点进行。a,掌握 生命体征，以便尽速确定抢救措施。b,重点检 查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊 断进行分类，缩小检索范围。C,应根据提供的 线索确定查体的重点及内科各系统的检查。
昏迷病人的病史采集
昏迷病人的病史采集
诊治意识障碍或昏迷病 人必须要向周围人群，家属 或送诊的人详细询问病史， 迅速抓住病史中的特点，最 大限度地了解发病的基础。
1 在什么时间、什么地点，什么情况下发 生昏迷的？ 2 昏迷 的发病缓急和过程？ 3 首发症状是什么？昏迷为首发症状还 是在病程中出现的？如为后者需要进一 步了解昏迷 前有何疾病？
无动性缄默症
脑干上部和丘脑的网状激活系 统受损，而大脑半球及其传出却无 病变。病人能够注视周围环境及人 物，貌似清醒但不能够活动或言语 ，二便失禁，肌张力减低，无锥体 束征。对外界刺激无反应，强烈刺 激不能改变其意识状态，存在觉醒 －睡眠周期。
持续性植物状态
大面积脑损害后仅保存间脑和 脑干功能的意识障碍并持续在三个 月以上者称之为植物状态。患者保 存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能 ，对刺激有原始清醒，但无内在的 思想活动。
意识障碍的分类、鉴别诊断和治疗
什么是意识 在哲学中，意识这一概念是 指与物质和存在相对立的东西。 它包括了人们所说的精神、思想 、感觉、经验等所有主观形式的 东西。通常使用“意识形态”一 词来描述。
什么是意识 在心理学中，意识是指 人类心理活动的自觉性和主 动性。这就是说，人可以借 助语言把自己和环境区分开 来，进而认识自身与环境的 关系。
需要与昏迷鉴别的症状
闭锁综合症 精神抑制状态 紧张性木僵 意念缺失
闭锁综合症
闭锁综合症病变位于桥脑腹侧 基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑 干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死 或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤 。病人呈失运动状态，眼球不能向 两侧转动，不能张口，不能言语， 四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。 但病人意识清醒，能以瞬目和眼球 垂直运动示意与周围建立联系。
植物状态的诊断标准
１，有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的存 在缺乏认知能力。 ２，检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流。 ３，患者无视觉反应。 ４，不能说出令人理解的语言和做出有意义的词语口形 。 ５，哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激没有关系。 ６，存在睡眠－觉醒周期。 ７，脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反 射、头眼反射、强握反射和腱反射均存在。 ８，没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为。 ９，血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控。
呼吸 深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒 ；浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物 中毒。不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失 常： a, 潮式呼吸 大脑半球广泛损害，表现为或大或小 的过度呼吸，间以短暂性的呼吸暂停。 b, 中枢神经源性过度呼吸 提示中脑被盖部病变。 c, 长吸式呼吸 吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停 ，提示桥脑上部病变。 d,丛集式呼吸 规律、幅度不一的周期性呼吸，提 示桥脑下部病变。 e, 失调式呼吸 呼吸频率和时间均不规律，提示延 髓特别是其下部病变。
一般检查：
体温 高热提示感染性或炎症性疾病 ；体温过高可能为中暑或中枢性高热（ 脑干或下丘脑病变）；体温过低提示休 克、甲低、低血糖、冻伤、或镇静药和 安眠药中毒。 脉搏 缓慢而有力提示颅内压增高； 过缓（40次/分以下）可能有房室传导 阻滞或心肌梗死；过速提示休克、心力 衰竭、高热或甲亢危象；不齐提示心脏 病；微弱无力可能为休克或内出血。
梦样状态
病人意识不清，伴有妄想性的 怪异体验和幻想性形象的涌现，而 将自己作为这些体验的参加者。其 持续时间长，恢复较慢，能部分回 忆。