□
没有证据
申请科室：
医师签名：主任签名：年月日
药事管理与药物治疗学委员会意见：
年月日
推荐
□
随机对照实验的荟萃分析；多个、设计良好、大规模的随机临床试验
□Ⅱa
证据支持有效
□Ⅱa
大多数情况下推荐
□
结论冲突的随机对照试验的荟萃分析：小规模或研究方法有显著缺陷的随机对照试验况下推荐使用
□
专家意见或共识；个案报道或系列案列
□Ⅲ
治疗无效
□Ⅲ
在某些情况下不推荐使用
超说明书用药申请表
药品名称:
规格：
说明书中规定的内容
适应症：
用法用量：静脉注射、静脉滴注
其他：
超说明书用药类型
□改变适应症
拟适应症：
□改变给药剂量
拟给药剂量：
□改变给药途径
拟给药途径：
□改变适应人群
拟适应人群：
□其他
超说明书用药的原因
超说明书用药循证医学证据
有效性等级
推荐等级
证据等级
□Ⅰ
治疗有效
□Ⅰ