2.2从肝气不舒，郁而化火论治 肝郁日久，最易化 火，肝火拂逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。《血证论》 云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。证见入夜烦燥， 难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗；兼有急躁易怒，头 晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。肝火多缘气郁不 解所致，故治疗毋忘疏肝解郁。若专事苦寒泄火，将致气 血凝结，郁火愈盛，症情更甚。其病症轻浅者，可选用丹 栀逍遥散，甚者柴胡加龙骨牡蛎汤最为合拍。若见一派肝 火上炎征象，则又非此二方之所宜，当取龙胆泻肝汤清泻 肝火为是。 2.3从肝胆气郁，痰火内扰论治 肝胆互为表里，胆 主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心 与胆相通”之说。若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不 达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。 证见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊 侬，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等。治以 疏泄肝胆，化痰解郁。方用柴芩温胆汤加味。
【加减】
气虚甚：重用黄芪、苏条参、白术 挟痰：苍术、半夏、竹茹 血虚：当归、酸枣仁
心肾不交证
【症状】 主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。 兼次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心 烦热，咽干，遗精，月经不调 舌象：舌红少津，苔少或无 脉象：细数 【治法】滋阴降火，交通心肾 【方药】六味地黄汤合交泰丸加减 【辩证要点】 不寐+肾阴虚表现+心火表现＋舌象＋脉象
情志失常
心失所养
劳逸体虚
2、病机概要：阳盛阴衰，阴阳失交。 一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不得入阴 3、病位：在心，与肝、脾、肾密切相关 4、病性：虚、实，或 虚实夹杂 5、预后：一般较好，但病程缠绵， 易发生情志病变， 病情更加复杂， 治疗难度增加。
阴阳者，数之可十，推之可百， 数之可千，推之可万，万之大 不可胜数，然其要一也.
【证治分类 】
1、肝火扰心证 2、痰热扰心证 3、心脾两虚证 4、心肾不交证 5、心胆气虚证
肝火扰心证
【症状】 主症：不寐多梦，甚至彻夜不寐 兼次症：急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦 便秘 舌象：舌边尖红，苔黄 脉象：弦数 【治法】疏肝泻火，镇心安神 【方药】龙胆泻肝汤加减 【辩证要点】 不寐＋肝火表现＋舌象＋脉象
挟食滞：莱菔子、焦三仙 痰湿重：三仁汤 心火旺：淡竹叶、焦栀子等
心脾两虚证
【症状】 主症：不易入睡，多梦易醒。 兼次症：心悸健忘，纳少神疲，头晕目眩，腹胀 便溏面色无华 舌象：舌淡苔薄 脉象：细无力 【治法】补养心脾，养心安神 【方药】归脾汤加减 【辩证要点】 不寐+气血不足+舌象＋脉象
【加减】
肝郁甚：香附、郁金 挟痰：半夏、竹茹 犯胃：丹栀逍遥散 便秘：当归龙荟丸
痰热扰心证
【症状】 主症：心烦不寐。 兼次症：胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩 舌象：舌红苔黄腻 脉象：滑数 【治法】清化痰热，和中安神 【方药】黄连温胆汤加减 【辩证要点】 不寐+痰热表现＋舌象＋脉象
【加减】
【处方】 生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱） 北沙参（五钱）生杭芍（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）生麦芽（三钱） 生鸡内金（钱半黄色的捣）茵陈（钱半）甘草（二钱）共煎一大盅， 温服。 【复诊】 将药煎服两剂，夜间可睡两三点钟，心中已不发热，食量亦少加增，大 便仍滞，脉象不若从前之弦硬，遂即原方略为加减俾再服之。 【处方】 生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱） 北沙参（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）龙眼肉（三钱）生杭芍（三钱） 生鸡内金（钱半黄色的捣）生远志（钱半）茵陈（一钱）甘草（钱半） 共煎汤一大盅，温服。 【效果】 将药连服三剂，夜间安睡如常，食欲已振，大便亦自然通下。惟脉象仍 有弦硬之意，遂将方中龙眼肉改用八钱，俾多服数剂以善其后。
辨治心法
不寐一病，虽涉及五脏六腑，但其病机与营卫气血运 行失常密切相关。盖不寐患者每以情志变化为主因，又以 失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，故其治当以调畅脏 腑气血为宜。肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与气血之调畅 关系最密，故颜师擅长从肝、从气血治疗不寐，此其临证 特色，屡治不爽。 2.1从肝郁气滞，瘀血内凝论治 不寐患者情怀不遂， 肝失疏泄，初则气机郁结，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气， 神明受扰而失眠，即使入睡，也乱梦纷纭，兼有情志郁郁 不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩等。此即 《医方难辨大成》所谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度 也”。治此血府逐瘀汤最为应手。临床加磁朱丸吞服，或 灵磁石先煎以重镇定魂，疗效更佳。
心虚不寐 盐山· 张锡纯著《医学衷中参西录》
【病人基本资料】 天津徐××，年六十六岁，于季春得不寐证。 【病因】 因性嗜吟咏，暗耗心血，遂致不寐。 【证候】 自冬令间有不寐之时，未尝介意，至春日阳生病浸加剧，迨至季春恒数 夜不寐，服一切安眠药皆不效。精神大为衰惫，心中时常发热，懒于 饮食，勉强加餐，恒觉食停胃脘不下行。大便干燥，恒服药始下。其 脉左部浮弦，右脉尤弦而兼硬，一息五至。 【诊断】 其左脉浮弦者，肝血虚损，兼肝火上升也，阴虚不能潜阳，是以不寐。 其右脉弦而兼硬者，胃中酸汁短少更兼胃气上逆也。酸汁少则不能化 食，气上逆则不能息息下行传送饮食，是以食后恒停胃脘不下。而其 大便之燥结，亦即由胃腑气化不能下达所致。治此证者，宜清肝火、 生肝血、降胃气、滋胃汁，如此以调养肝胃，则夜间自能安睡，食后 自不停滞矣。
【范围】
传统医学：
不寐是临床常见症状，本篇所论以 不寐以失眠为症状特征，其症可单 独合伴随出现，临床应全面考虑， 分标本缓急，随症治之。
现代医学：
更年期综合征
慢性消化不良 贫血 动脉粥样硬化症 精神疾患等。
– 神经症 – 非器质性睡眠障碍
二、 病因病机
1、病因病机： 饮食不节 宿食内停 胃气失和 脾损生痰 痰热上扰 肝郁化火 心火内炽 神魂不安 喜笑无度 心虚胆怯 思虑过度 劳倦：伤脾，气血不足 久病：气血耗伤、肾精不足 年高：阴阳亏虚 房劳：水火不济
【说明】 人禀天地之气化以生，是以上焦之气化为阳，下焦之 气化为阴。当白昼时，终日言语动作，阴阳之气化皆有消 耗，实赖向晦燕息以补助之。诚以人当睡时，上焦之阳气 下降潜藏与下焦之阴气会合，则阴阳自能互根，心肾自然 相交。是以当熟睡之时，其相火恒炽盛暗动（得心阳之 助），此心有益于肾也。至睡足之时，精神自清爽异常 （得肾阴之助），此肾有益于心也。由斯知人能寐者，由 于阳气之潜藏，其不能寐者，即由于阳气之浮越，究其所 以浮越者，实因脏腑之气化有升无降也。是以方中重用赭 石以降胃镇肝，即以治大便燥结，且其色赤质重，能入心 中引心阳下降以成寐，若更佐以龙骨、牡蛎诸收敛之品以 镇安精神，则更可稳睡。而方中未加入者，因其收涩之性 与大便燥结者不宜也。又《内经》治目不得瞑，有半夏秫 米汤原甚效验，诚以胃居中焦，胃中之气化若能息息下行， 上焦之气化皆可因之下行。半夏善于降胃，秫米善于和胃， 半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适不失下行之常，是以能 令人瞑目安睡。方中赭石与山药并用，其和胃降胃之力实 优于半夏秫米，此乃取古方之义而通变化裁，虽未显用古 方而不啻用古方也。
治疗思路（二）
但上述证候不是静止不变的，更不是孤立单纯 的，临证最多见证候的动态变化与证候的复合。 如肝郁气滞证，往往郁而化火，表现为郁郁寡欢 而急躁易怒，当选丹栀逍遥散加味；若见一派肝 火上炎征象，直取龙胆泻肝汤清热泻火。痰湿內 困，郁而化热，热扰心神，宜用黄连温胆汤；痰 湿內困，又见气血不足、心脾两虚之象，则当用 十味温胆汤。阴虚火旺，心肾不交，则又宜黄连 阿胶汤。因此，临床当细细辨析，掌握分寸，活 法圆机，随证治之。
不 寐
云南省中医医院
钱锐
一、概述
【定义】 经常不能获得正常睡眠为特征的 一类病证。 主要表现为睡眠时间、深度的不足。 轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒， 醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人 们正常工作、生活、学习和健康。
【历史沿革】
《内经》：不得卧、目不瞑。 《素问.逆调论》“胃不和则卧不安” 《伤寒论》《金匮要略》将病因分为外感与 内伤－“虚劳虚烦不得眠” 《景岳全书》将病机概括为有邪和无邪 明，李中梓“不寐之故，大约有五……” 后世医家结合自己临床经验提出许多卓有 成效的治疗方法。
心胆气虚证
【症状】 主症：虚烦不寐，触事易惊。 兼次症：胆怯心悸，气短倦怠 舌象：舌淡苔薄 脉象：弦细 【治法】益气镇惊，安神定志 【方药】安神定志丸合酸 枣仁汤加减 【辩证要点】 不寐+善惊易恐＋舌象＋脉象
【加减】
气虚：黄芪、苏条参、白术 肝郁：香附、郁金、柴胡 血虚：当归、酸枣仁 易惊恐：重镇药
不寐是指经常性不能获得正常睡眠的 病证，表现为入睡困难，或睡眠时间不足， 或睡眠不深以致醒后疲倦，重者可彻夜不 眠。颜德馨教授在60年临床实践中对不寐 的治疗积有丰富的经验，现将其治疗思路 与方法总结如下。
治疗思路（一）
不寐系由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳平衡失调，营 卫气血运行失常，神志不宁所致。关于其辨证，历来纷纭 复杂，而颜师以虚实为纲，化繁为简。认为实者有郁、火、 痰之辨，虚者有气血阴阳之分。 “郁”是肝郁气滞，以抑郁、多思多虑、胁肋疼痛、 舌淡红、苔薄白、脉弦为辨证依据。方选逍遥散加减。 “火”乃心火炽盛，以心烦不宁、惊悸怔忡、小溲短赤、 舌尖红、苔薄黄、脉数为辨证依据。方选黄连解毒汤合导 赤散加减。“痰”由痰湿内困，以胸闷脘痞、口中粘腻、 纳呆、恶心、舌苔白腻、脉滑为辨证依据。方选温胆汤加 减。虚证如气血两虚，以心悸、神疲、食少、便溏、面色 少华、舌质淡、边有齿印、脉细弱为辨证依据。方选归脾 汤加减；阴虚火旺，以烦热、腰酸、手足心热、口干、舌 质红、脉细数为辨证依据。方选知柏地黄汤合百合地黄汤； 阴阳两虚证以头晕目眩、男子遗精、女子梦交、舌质淡、 脉象或虚，或芤，或迟为辨证依据。方选桂枝加龙骨牡蛎 汤。
老子《道德经》第二十五章：“有物混成，先天地生。寄兮寥兮，独立而不 改，周兴而不殆，可以为天下母。吾不知其名，强字之曰道，强为之曰大。 大曰逝，逝曰远，远曰反，故道大，天大，地大，人亦大。域中有四大，而 人居其一焉。人法地，地法天，天法道，道法自然。”此章进一步形象地阐 述了太极图！ 天道，反映的是宇宙万事万物间不断发展的规律，阴阳交互和谐共振是其 特征。我们看到的是日月东升西落、春夏秋冬四季交替、昼夜循环生生不 息…… …… 地道，反映的是宇宙万事万物之间相互依存的规律，刚柔动静是其特征。 我们直观地感受到江河奔流，潮涨潮落；动植物生长依存的链接关系；人类 生活环境的生态平衡关系…… 人道，就整体而言反映的是人类为体，自然界为用的体用关系，人离不开 自然界单独生存，所以人要保护生态环境；就人个体而言，反映的是人与人 之间相互依存的关系，仁、义、理、智、信是人道主旨，每一个人的衣食住 行都牵涉到各行各业许许多多人…… 不论是天道，地道，人道，都在道中行，都在太极里循环往复。