陶瓷砖检测委托书
工程编号 委托单位 报告Байду номын сангаас号
HKJC/D-44-WT
工程名称
委托日期
样品名称
生产厂家
进场数量
样品数量
（
）组*（
）块
注册商标
委 托 人
见证单位
(盖章)
见 证 人
联系方式
检测类别
见证 √
委托□ 抽样□
检测依据 抽样 地点 抽样要求 /
GB/T3180.2-2006 √ GB/T3180.3-2006 √ GB/T4100-2006 √ GB/T3180.4-2006 √ GB/T3180.7-2006 √ 抽样 抽样 抽样人 / 基数 数量 / / 抽样时间 / 年 / 月 / 日
检测编号
规格型号
工程部位 1、 尺寸 2、 吸水率 3、 破坏强度 4、 断裂模数 5、 抗釉裂性
检测项目
√ √ √ √ √
需要 说明 情况
样 品 状 态：符合检测要求 √ 不符合检测要求□。 样品备份：有□ 无 √ 样品处理要求：破坏□ 取回□ 检测单位处理 √ 样 品 资 料：图纸（ 份）□ 计算书□ 抽样单□ 设计说明□ 产品说明书□
样品流向
墙体砖检测室
受理人
说明:1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据、检测项目等内容填写清楚（在相符的□内打√） ，样 品按试验室规定统一编号，检测单位受理人予以确认，确认后委托书不得涂改。 2.委托人、见证人，必须手签；委托单位、工程名称、见证单位、生产单位（厂家）必须填写全称，否则， 委托事项不予受理。 3.委托方在办理委托后，若一个月内不取回样品，又不说明情况，样品由本站统一处理，水泥三个月后处 理，样品若留备份样，应在“需要说明情况”栏中予以注明。 4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 5.本委托单一式四份， （存根、随样品、检测报告、委托人各一份） 。 6.本站地址： 河口区黄河路 166 号 电话：0546-3658995 东营市河口区建设工程质量检测站