是否
接触
过发
热病
人到过
何地去过哪些
人口密集
的公共场
所乘坐过
的交通
工具及
班次
说明：如系未成年患者，则还应登记其监护人的上述相关信息体温
（℃）症状和体征离院或
留观处置情况简阳市云龙中心卫生院发热病人门诊登记表
本次患病前两周内流行病史
姓名家庭地址联系电话日期性
别年
龄序
号随访情况
