T3: 肿瘤侵透前列腺包膜 T3a: 单侧或双侧包膜外侵犯 T3b: 肿瘤侵及精索
T4: 肿瘤固定或侵及临近结构如膀胱、直肠、盆壁
前列腺癌TNM分期—AJCC1997
N
N0: 无区域淋巴结转移 N1: 区域淋巴结转移
M
M0: 无远处转移 M1: 有远处转移
M1a: 区域外淋巴结转移 M1b: 骨转移 M1c: 其它部位转移
前列腺癌
中国医学科学院 中国协和医科大学
肿瘤医院放疗科
前列腺癌TNM分期—AJCC1997
T1: 临床不可触及或影像学阴性 T1a: 组织学上肿瘤5%切除组织 T1b: 组织学上肿瘤>5%切除组织 T1c: 穿刺活检发现肿瘤
T2: 肿瘤局限于前列腺 T2a: 肿瘤侵及一叶 T2b: 肿瘤侵及两叶
%
局 部 控 制 率
剂量 (Gy)
Levegrun S, 2000
照射剂量对局部控制率的影响
Harvard: 随机研究
T3-4Nx,0-2M0 103例75.6 Gy, 99例67.2 Gy
Shipley WU, IJROBP, 32:3, 1995
照射剂量对局部控制率的影响
Harvard: 随机研究
前列腺癌观察的建议
预测寿命8-10年 年龄>70-75岁 T1-T2 PSA<110 ng/ml Gleason<8分 两个穿刺点阳性
早期前列腺癌观察结果
T1-T2
Cancer Specific Survival Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10
5年生存率 5年无病生存率 12年局部复发率 12年生存率
盆腔照射 无盆腔照射
80% 90% 22% 38%
78% 88% 27% 43%
P
>0.05 >0.05 =0.2 =0.4
Asbell, 1988, 1995
支持盆腔预防照射研究证据
随机研究:无
回顾性分析
McGowan 1981, Ploysongsang 1992, Seaward 1998, Perez 1996, Bagshaw 1984.
随 机
盆腔照射
分 组
盆腔+腹主动脉照射
Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986 Update, IJROBP, 40:765, 1998
腹主动脉旁照射随机研究
RTOG 75-06: 结果
未降低局部区域复发率 未提高总生存率(±65%) 未提高无病生存率(±40%)
Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986 Update, IJROBP, 40:765, 1998
10-25% 42-60%
0% 63%
15% 40% 60%
Partin et al. 1993
不支持盆腔预防照射研究证据
随机研究:EORTC 77-06
回顾性分析
Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986 Aristizabal 1984.
不支持盆腔预防照射随机研究
前列腺移动产生的位置变化
膀胱体积、直肠充盈度和 治疗体位影响前列腺位置
前后和上下方向移动较大, 侧位方向移动较小
精囊位置变化大于前列腺
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
前列腺移动产生的位置变化
运动方向
前后方向 两侧方向 上下方向
标准差(SD) 1.5-4.1 mm 0.7-1.9 mm 1.7-4.5 mm
11% 22%
16% 27%
5% 21% 33%
Marks et al. 1992
靶区确定
PTV = GTV外放1.0 cm 后方(直肠)外放0.5 cm
器官移动: 平均约为0.5 cm 摆位误差
前列腺移动的临床研究(节选)
作者 例数
Ten Haken 50
Schild
18
11
Balter
10
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
靶区确定
CTV是否包括盆腔?
盆腔预防照射存在争议!
不支持盆腔预防照射证据 支持盆腔预防照射证据
前列腺癌淋巴结阳性率
因素
淋巴结转移(%)
临床分期
T2 T3 PSA <10 ng/ml >10 ng/ml Gleason 2-4分 5-7分 8-10分
RTOG 77-06: 入组条件
445例T1b或T2N0M0 淋巴造影或剖腹探查证实
无盆腔淋巴结转移
Asbell, 1988, 1995
不支持盆腔预防照射随机研究
RTOG 77-06
随
前列腺照射
机
分
组
盆腔+前列腺照射
Asbell, 1988, 1995
不支持盆腔预防照射随机研究
RTOG 77-06: 结果
Roeske
10
Vigneault 10
Rudat
28
方法
移动度(mm) 最大值(mm)
直肠内30-50cm3造影剂 62% > 5
直肠内60-180cm3造影剂 17% > 5 膀胱内60-180cm3造影剂 9% > 5
膀胱充盈,每周显像
AP: 4.5
膀胱充盈,每周CT, 和第一次CT比较
Lat: 1.7 AP:-0.4±3.9 Lat:-0.6± 0.7 SI:-0.2±3.2
计划系统优化
剂量分布评估: 靶区和正常组织DVH
剂量分布
计划输出: 计划报告打印
输出治疗文件--DICOM, Lantis, Shaper
前列腺癌的IMRT
剂量验证: 调强计划验证
强度分布 (Intensity map)
X胶片
等中心点剂量: <3-4%
电离室
剂量分布: <4%或4 mm
Perez CA, IJROBP, 36:573, 1996
支持盆腔预防照射回顾性研究(2)
盆腔照射 无盆腔照射
淋巴结转移高危>15%
中位无PSA复发生存率 34.3个月
21个月
P 0.0001
Seaward SA, IJROBP, 42:1055, 1998
支持盆腔预防照射回顾性研究(3)
全组
支持盆腔预防照射回顾性研究(1)
963例T1-3N0M0 淋巴造影或CT证实
无盆腔淋巴结转移
Perez CA, IJROBP, 36:573, 1996
支持盆腔预防照射回顾性研究(1)
T2+高中分化
10年盆腔复发率
T1b,c-2+低分化
10年盆腔复发率
T3+高分化
10年盆腔复发率
T3+低分化
Metastases Free Survival Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10
5 years
10 years
98% 97% 67%
87% 87% 34%
93% 84% 51%
81% 58% 26%
Chodak, et al. NEJ M, 330:242, 1994
前列腺癌预后分组,靶区确定和治疗
预后好
预后中等
预后不良
定义 Gleason分级 PSA(ng/ml) 分期
6分 <10和 T1-2a
7分 10-20和 T1-2b
8-10分 ≥20或 T3-4
靶区 GTV=CTV PTV
三维适形或调强适形 照射剂量 激素治疗
前列腺
前列腺+精囊 前列腺+精囊
CTV 外放 1.0 cm, 但后方为直肠仅外放 0.5 cm
多灶性, 且常侵犯两叶. 常有前列腺包膜受侵.
cT1-2, 15-66%有包膜受侵.
前列腺包膜受侵机率
临床特点
T1a, 低分级 T2b, 低分级 T2b, 高分级
包膜受侵(%)
15-30% 40% 66%
前列腺癌精囊受侵机率
临床特点
隐性精囊侵犯(%)
临床分期
T1
T2
PSA 正常 增高
肿瘤分级 分化好 分化中等 分化差
X胶片
CT模拟校位
确定等中心点 等中心点从虚拟到实际
加速器验证: Portal Image
射野形状 等中心位置
三维适形和调强适形放疗
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
照射剂量和局部控制率曲线
MSKCC
每疗程EPI, 和第一次EPI比较
AP: SD 3.5 Lat: SD 1.9
SI: SD 3.6
每周CT, 膀胱和直肠排空, AP: SD 3.7,
和平均位置比较
Lat: SD 1.9
20 17
8 7.5
2 5.3 (mean)
6.3 (mean) 10.8 8.8 9.9 13
7
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
调强适形放疗的步骤
体位 固定
CT
治疗
模拟 计划
剂量 验证
Portal Image
网络传输 计划文件
CT模 拟校位
治疗计划
勾画外轮廓、靶区和正常组织 布野：方向和剂量等 剂量体积约束条件
Gleason 评分