()4.其他
11.父母情况
姓名年龄
职业工作单位文化程度
父
母
12.父母关系
()1.同住()
2.
分住()3.离异()4.其他
13.经济状况
()1.富裕()
2.
小康()3.普通
()4.较差()
5.
非常差
14.家庭气氛
()1.和谐()
2.
普通()3.不和谐
15.父母管教
()1.民主式 ()
2.
权威式 ()3.放任式 ()4.其他
方式
在Байду номын сангаас
学业成绩(优、
-——-^年
二年三年
校
良、中、差)
情
17.担任学生
况
干部情况
株洲湘渌实验学校学生心理档案表
自 我 评 价
同学关系
亲子关系
师生关系
学业成绩
()1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
心
理 测 评
测验名 称
类型
测验日期
测验结果
分析解释及建议
咨 询 记 录
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人
指 导 老 师 评 语
初一年级
初二年级
初三年级
8.曾患特殊
()1.无()2.
脑炎()3.癫痫()4.心脏病
疾病
()5.小儿麻痹
()
6.气喘()7.过敏症
()8.肺结核
()
9.其他
家
9.同胞数
共人，本人排行为
()1.独生子女()2.长子女
庭
(包括本人)
()3.中间子女()4.幼子女
状
10.本人住宿
()1.住在家中
()2.住在学校
况
()3.寄居在亲友家
洲湘渌实验学校学生心理档案表
姓名：性别：学号：班级填表日期：年_月_日
本
1.岀生年月日
年
月
日
人
2.民族及籍贯
民族
籍贯
概
3.家庭住址
住址
况
及电话
电话
4.入学时间
班主任初一初二初三
姓名
5.毕业学校
小学
初中
6.健康状况
()1.甚好()2.
良好()3.普通()4.较差()5.甚差
7.生理缺陷
()1.无()2.视觉障碍()3.听觉障碍()4.肢体障碍