职业卫生技术服务委托书
******医院体检中心：
因本公司在生产过程中存在**、**、**、***等职业病危害因素，根据《职业病防治法》和《使用有毒物品作业场所劳动保护条件》的要求，委托贵院体检中心对我公司接触职业病危害的职工进行职业病健康检查，并支付相关体检费用。

附：接触职业病危害因素的职工名单。

委托单位名称：*******有限公司
委托单位地址：****************
联系人：**** 电话：*****
委托单位（章）
2013年月日
职业健康检查人员一览表
单位名称：*************有限公司2013年月日
职业健康检查人员一览表
单位名称：******************* 2013年月日
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