评估侧重点
• 病人的临床状况是否稳定？ • 心功能是否受损？ • 是否存在WPW？ • 持续时间小于48h或大于48h？
房颤分类
阵发性(Paroxymal): 房颤自行恢复 持续性(Persistent): 房颤能被药物、
电转复等方法复律 永久性(Permanent): 房颤不能被转复
房颤治疗----三个主要目标：
持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需 要电复律？ • 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？ • 心率是否太快？
房颤/房扑治疗
控制心率1
• 正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞 剂（Ⅰ类）
• 心功能受损（射血分数＜40%或存在充血性心衰 ）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮（ Ⅱb）
不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、 血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心 肌梗死
不稳定的病人
有严重的体征或症状：
• 确定快速心率为体征或症状的原因
• 发生与心率相关的体征或症状时心率快于
150bpm
准备立即进行 心脏复律
电复律及电除颤的能量选择
经胸壁体外电复律常用能量选择
阵发性室上性心动过速的心电图
特征： 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分
窄QRS心动过速治疗
阵发性室上性心动过速
心功能代偿
EF＜40%或存在充血
★
腺苷:6mg iv st
性心衰
(半衰期：6秒钟)
洋地黄
★
钙通道阻滞剂 （异搏定5mg，
胺碘酮
硫 氮 卓 酮 10-20mg, 0.25- 直流电复律
复律并维持窦律 控制心室律 预防血栓栓塞
房颤/房扑治疗
治疗以临床评估为基础，侧重于4方面 • 紧急治疗不稳定的病人 • 控制心率：用减慢AVN传导速度的药物 • 转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药
物或电复律 • 如有必要进行抗凝治疗
房颤/房扑治疗
主要问题与考虑的因素
• 病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？ • 病人有无预激综合征？ • 房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？
严重心律失常的急诊处理
• 快速心律失常的急诊处理 • 缓慢性心律失常的急诊处理
快速心律失常的急诊处理
流行病学
• 约2%的急诊病人主诉有心动过速 • 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%
，PSVT 35%） • 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以
上为VT
一般情况
• 大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期 观察后出院。
胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide（Ⅱa）、氟卡尼 （Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（ Ⅱa）
• 心功能受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）
房颤/房扑治疗
转复心律2
持续时间＞48h或不确定时间
• 正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，否则应用药物或电 转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物 需特别谨慎
• 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时 应该发现潜在的危险情况。
• 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生 处理的不是心律失常本身而是病人。
• 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等 引起，治疗的目标 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”
1、房颤/房扑
心房扑动（atrial flutter）
特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分； 2.房室比例为2:1～4:1，心室律整齐或不整齐。
心房纤颤（atrial fibrillation）
特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 ～ 600次/分； 2. R-R间期绝对不等。
0.35mg/kg）
普罗帕酮（0.5-2mg/kg iv）
β 阻 滞 剂 ( 艾 司 洛 尔 ： 50200ug/kg/min)
食道心房调搏
窄QRS心动过速治疗
交界性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律 胺碘酮 β阻滞剂 钙通道阻滞
EF＜40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮
窄QRS心动过速治疗
➢ 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗 凝至少4w
➢ 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内 血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w
• 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复
2、窄QRS心动过速
• 通过下列方法试图确立诊断 12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺 苷
• 通过上述方法获得以下诊断: ➢ 交界性心动过速 ➢ 异位或多源房性心动过速 ➢ 阵发性室上性心动过速（PSVT）
房颤/房扑治疗
控制心率2
• WPW：
➢ 正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘 酮（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），
➢ 腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类 ）可能有害
➢ 心功能受损（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流 电复律或胺碘酮（Ⅱb）
房颤/房扑治疗
转复心律1
持续时间＜48h • 正常心功能：直流电复律or仅用下列之一
心律失常 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动
能量 100-200J 50-100J 100-150J 100-200J 200-360J
稳定的患者
没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种：
• 房颤、房扑 • 窄QRS心动过速 • 稳定的宽QRS心动过速，未知类型 • 稳定的单形性VT或多形性VT
所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下， 均应完成12导联心电图和长条记录；
建立静脉通道； 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和
血常规。
心动过速的诊断处理流程
①评估病情； ②稳定患者的处理； ③不稳定患者的处理。
病情的评估
• 病人的状况是否稳定？ • 有无严重的症状或体征？ • 症状和体征是否由心动过速引起？
异位或多源房性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律 钙通道阻滞 β阻滞剂 胺碘酮
EF＜40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮 地尔硫卓
3、稳定的宽QRS心动过速 未知类型
•12导ECG •食管导联ECG •临床信息
室上速
心功能代偿