能异常、低血压和严重充血性心力衰竭患者慎用。有效血浓度 和毒性浓度接近，因此剂量不宜过大
普罗帕酮
适应证：室上性和室性心律失常。
用法：服初始剂量为每次150 mg，q8h；若需要，3～4日后可增加至 每次200 mg，q8h。最大剂量为200 mg，q6h。若原有QRS波增宽者， 剂量不应超过每次150mg，q8h。静脉，1～2 mg/kg，10 mg/min缓慢 静脉注射，单次最大剂量不超过140 mg，无效者10～15 min后可重复 一次，总量不宜超过210 mg。 不良反应为室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱 发或使原有心衰加重，导致低心排，使室性心动过速恶化,普罗帕酮
后除极电位：心肌细胞复极过程中出现的再除极，产生后除极电 位。在2相中出现后除极称EAD，一般不扩散；3相中出现的EAD可 以扩散，形成TdP
折返激动：折返波首尾间有长的可激间隙如WPW环行性心速、持 续性单形性VT；折返波首尾相接，留有极小的可激间隙；可见不 典型AFL、AF、多形或单形性VT、束支折返
• Brugada综合征：是一种常染色体显性遗传病。心电图表现：右束支传导阻滞图 形和V1-3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高，QT间期正常， 以上心电图改变不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综 合征。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠时发生。治疗：（1）急性发作时 可行电复律；（2）反复发作者静脉应用异丙肾上腺素减少发作；（3）长期治 疗考虑ICD
四、治疗与预防兼顾
（1）心律失常易复发，应采取预防措施减少复发。 （2）根本措施为基础疾病治疗及诱发因素的控制。 （3）是否采用预防措施依据病情而定。
五、对心律失常本身的处理
（1）询问病史：初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病 用药。 （2）心电图：频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关 系。 （3）终止心律失常：主要是由血流动力学障碍的心律失常。 （4）控制心室率：改善症状。
和梗塞、栓塞病史
单形性室性心动过速
一、有器质性心脏病基础的持续性室速 • 血流动力学障碍者应立即同步直流电复律； • 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药物，首选
胺碘酮，可选索他洛尔、利多卡因。
二、无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速 • 一般血流动力学稳定，首选维拉帕米，可用普罗帕酮、索他洛尔、
• 硫酸镁 • 适应证：用于伴QT间期延长的多形性室速的治疗 • 用法：1～2 g稀释后15～20 min静脉注射，0.5～1.0 g/h持续静滴。 • 注意事项：反复或延长应用时需注意血镁水平，尤其是肾功能不
（3）血流动力学相对稳定着，可根据心电图特点、病史及体 检进行诊断和鉴别诊断，选择相应治疗措施。
二、治疗基础疾病和诱因
（1）在心律失常紧急救治的同时，不可忽略基础疾病的治疗和相 关病因的纠正。 （2）基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取 决于何为主要矛盾
三、衡量获益与风险比
（1）对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗 心律失常治疗的有效性，挽救生命。 （2）对非威胁生命的心律失常，需更多地考虑治疗措施的安全 性，过度治疗反而可导致新的风险
多形性室速
• 儿茶酚胺敏感性多形室速：指无器质性心脏病患者由运动诱发的 多形性室速。典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室 颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室速。治疗： （1）首选β受体阻滞剂；（2）植入ICD是预防心源性猝死的有效 方法。
• 室速/室颤风暴：24h内自发的VT/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临 床症候群。治疗：（1）纠正诱因、加强病因治疗；（2）在室速 风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发 作进行电复律；（3）抗心律失常药与β受体阻滞剂联合；（4）其 它联合（胺碘酮＋美心律，胺碘酮＋p受体阻滞剂＋雷诺嗦）。
• 多形性室速伴短QT间期：短QT间期综合征是一种多基因遗传性心律失常性 疾病，有猝死高度危险的综合征。以QTc间期（QTc≤300ms）和心室或心房 不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可 发生阵发性房颤、室速或室颤。治疗：（1）急性发作时用电复律；（2） 长期治疗考虑ICD、奎尼丁
多形性室速
• 尖端扭转型室速（TdP）的前兆心电图表现：QTc比用药前增加＞60ms，QT 间期延长＞500ms，在心脏间歇后出现显著的T-U波形态异常；宏观T波交 替；新发室早、成对早搏和心脏间歇后的非持续性多形性室性心动过速。
• 正常QT间期多形室速：远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性 心脏病合并缺血、心衰，低氧血症的患者。治疗：（1）病因和诱因纠正； （2）可应用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因
房颤
二、选择性措施----节律控制 • 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所
致。 • 哪些患者需要节律控制？房颤指南推荐下列患者需节律控制：
（1）经过室率控制症状不能耐受； （2）房颤相关的心衰，为改善症状； （3）有症状的年轻患者，选择节律控制作为初始治疗； （4）继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正， 可考虑节律控制。
六、急性期抗心律失常药物应用原则
（1）根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 （2）不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应 考虑采用非药物方法，如食管调搏或电复律等。 （3）序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易导致药物不良反应及促心律失 常作用。 （4）只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合静脉 抗心律失常药物。
房颤
三、必要措施-------抗凝治疗 • 哪些患者需要急性期抗凝？ （1）所有转律的患者：药物/电复律/自行转律； （2）无论室率或节律控制具有下列危险因素者：瓣膜病伴房颤， 肥厚型心肌病伴房颤，有栓塞危险因素的非瓣膜病，其他抗凝指征 （如肺栓塞）。 • 基础疾病的控制 • 抗凝的指征：心力衰竭，年龄大于75，高血压，糖尿病，有缺血
美西律
适应证：室性心律失常。口服用于慢性室性快速心律失常，包 括室早和室速（特别是QT间期延长患者）；静脉用于急性室性 心律失常
用法：推荐起始剂量为每次100～150 mg，q 8h。若需要，2～3 日后可增减50 mg。与食物同服可减少消化道反应 注意事项：神经系统不良反应常见，如眩晕、震颤、运动失调、 语音不清、视物模糊等,心源性休克和有II或III度房室传导阻滞、 病窦综合征者禁用；室内传导阻滞、严重窦性心动应彻底消除
• 室性期前收缩（室性早搏）是临床最常见的心律失常，出现了室 性早搏，医生和患者都会紧张，用抗心律失常药消灭室早也就成 了一种理所当然的做法。
• 多数学者不主张过于积极的处理，尤其是对于不合并器质性心脏 病，不诱发更严重心律失常的室性早搏。即使合并急性冠状动脉 综合征的室早，也并不主张常规应用抗心律失常药，而是更应重 视改善缺血等治疗。
误区四：一种药物无效就换另一种
• 对于心律失常的紧急处理，一般不建议短期内换用另外一种静脉 抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏 等
• 序贯应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作 用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常 处理时才考虑，避免由于过度依赖药物治疗所产生的不利影响
各类型心律失常处理要点
• 房颤 • 单形性室性心动过速 • 多形性室速
房颤：目的－改善预后，缓解症状
一、基本措施-----心室率控制 血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主。适用于：（1）规 律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房 颤；（2）伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高 龄的患者 急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低 血压或预激综合征的患者可选静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾 司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米。合并左 心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性 冠脉综合征的房颤患者，首选β阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非 二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。
误区三：忽略基础疾病和病因治疗
• 质性心脏病引起的室早或非持续性室速不是引起猝死或增加死亡 率的直接原因，仅仅是基础心脏病（如心梗、心衰等）的临床表 现。
• 某些心律失常（如低血钾、低血镁、洋地黄中毒及抗心律失常药 物致心律失常作用等）可能是暂时性的，去除诱因后可迅速消失。 室早是否需要治疗取决于临床症状和（或）预后，有室早并非都 有器质性心脏病。没有器质性心脏病的室早多为良性，预后良好
胺碘酮。注：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。
多形性室速
多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。不同 类型的多形性室速，抢救措施完全不同。血流动力学不稳定者， 可按室颤处理 发生获得性长QT的危险因素包括：老年、女性、心脏和其他基 础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异 常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间 期延长药、遗传易感性。
常见心律失常急诊处理
提纲
• 心脏电生理 • 心律失常的基本原理 • 心律失常紧急处理的总体原则 • 各类型心律失常处理要点
心脏电生理
• 窦房结60~100次/分 • 左右心房 • 房室结60次/分 • 左右速支 • 浦肯野纤维 • 心肌细胞50以下
心律失常的基本原理
细胞自律性增强：正常自律性细胞分布于窦房结、房室结、希蒲 系统，当舒张期过极化激活起搏电流，产生自律性；异常自律性 增加，常见原因：肺心缺氧、心梗缺血、心肌炎、洋地黄中毒等
心律失常紧急处理的总体原则
一、识别和纠正血液动力学障碍 二、治疗基础疾病和诱因 三、衡量获益与风险比 四、治疗与预防兼顾 五、心律失常本身的处理 六、急性期抗心律失常药物应用原则
一、识别和纠正血液动力学障碍