并发症发生率统计）。
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信息系统及科室资料
6. 单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病
种包括： （一）急性心肌梗死、 （二）急性心力衰竭、 （三） 社区获得性肺炎 — 住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关 节置管术、 膝关节置管术、 （六）冠状动脉旁路移植术、 （七） 围术期预防感染、 （八）社区获得性肺炎 —住院、儿童、（九） 剖宫产、（十） 慢性阻塞性肺疾病 （急性加重期） 住院、（十 一）围手术期预防深静脉血栓。 相关质量控制指标详见附件 （单病种质量指标）。
特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录
2. 抽查运行病历、 查看各种
在规定时限内完成； ③12 小时内完成查房记录、 更改治疗方 登记本是否按时完成记录
案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤
8小
时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；
⑥对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。
重患者立即检诊和实施诊疗措施； ③普通患者由值班医师处 1. 抽查运行病历记录是否
理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊
符合要求
疗。
制度 2. 按时完成住院病历和各项记录： ①主治医师首次查房记录 落实 应当于患者入院 48 小时内完成； ②入院 24 小时内完成患者
的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项 情况
9. 是否按要求进行三 基培训与考核。
10. 落实病人安全目标 （ 1. 严格执行查对制度， 提高医务人
员对患者身份识别的正确性。 2. 严格执行在特殊情况下医务
人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
3. 严格执
行手术安全核查制度和流程， 防止手术患者、 手术部位及术
式错误。 4. 严格执行手卫生规范， 落实医院感染控制的基础
经率 ≥ 50%、入组完成率 ≥70%）、临床路径管理病种死亡率 制情况，查科室人员资质 管理
同比下降或合理、 临床路径管理病种治愈率及好转率较前升 证，查在班医师挂牌上岗情
5. 查看有无临床路径
高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；
况； 2. 提问工作人员对安 及履行临床路径制度。
完成合并症发生率统计、 再手术率统计、 30 日内再住院统计、 全目标的知晓度； 3. 查阅
者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、二线班 病情动态情况， 查交接班记
实行坐班制； ③三线班有切实联系到达方案； ④值班医生将 录本，查一、二、 三线医师
值班期限内的情况记录在交接班本上， 并签名； ⑤夜班有处 值班和联系方式情况。
置需记录。
6. 落实转诊制度： ①出院患者须有主治医师以上的上级医师 审批；②转院患者需科主任或医务科审批。
要求。 5. 提高用药安全。 6. 建立临床试验室 “ 危急值 ” 报告
制度。 7. 防范与减少患者跌倒事件发生。 8. 防范与减少患者
压疮发生。 9. 主动报告医疗安全（不良）事件。 10. 鼓励患
者参与医疗安全）。
11. 甲级病历率 ≥ 90%。
12. 科室病历一级质控率 100%。
1. ①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均 <2 小时；②危
6. 是否按规定对单病 种和病人进行管理。
问题反馈
7. 定期进行技术能力与质量绩效的评价。 8. 对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。 9. 每月进行技术一次三基培训与考核。
7. 是否定期进行技术 能力与质量绩效的评 价。 8. 是否对资格许可授 权实行动态管理 （至少 每两年复评一次）。
三级医师查房过程。
三级医师查房。
4. 落实会诊制度：①常规会诊 24 小时内完成；②急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场；③参加会 诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。
4. 查看运行病历及现场检 查会诊医生到位情况和会 诊流程。
5. 落实值班和交接班制度： ①科室医师熟悉掌握科室危重患 5. 抽查值班医师熟悉患者
手术科室医疗质量检查表
检查部门：
时间：
评估 项目
质量标准
1. 实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作 制度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指 标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分 析），有能够显示持续改进效果的记录。
评估方法
评估标准
1. 查质量与管理小组 材料，有无记录。
3. 落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者实行
24
3. 询问住院患者或陪护家
小时负责制，实行早晚查房；②主治医师
1 次 / 日；③副主
属，了解查房制度落实情
任医师及以上 2 次 / 周；④每位患者至少 2 次副主任医师以
况；查运行病历； 现场查看
上查房（入院 24 小时内出院或死亡除外）；⑤按规范实行
6. 抽查转、 出院患者的出院 证明和出院、 转院记录是否 达到要求。
7. 输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为 记录。
7. 随机抽查归档输血病历， 0。处置需
检查输血指征掌握程度和 输血控制情况是否合格。
1. ①诊断依据须符合诊断标准；②一般病例由主治医师确 诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊； ④重大疾病 或特殊患者须会诊讨论确诊； ⑤死亡病例应全科讨论确立最 1. 抽查运行病历，并检查 后诊断和死亡原因（ 1 周内完成讨论，特殊情况除外）；⑥ 科室死亡病例讨论记录本 非本科疾病诊断不明时， 须由专科医师会诊确定； ⑦特殊或 是否达到要求。 诊断 有创检查须副主任医师以上医师批准； ⑧诊断性治疗由科主 规范 任审批。
2. 有各核心制度落实登记本。
2. 查看制度落实登记 本，有无记录不全。
3. 独立工作的医生必须具备执业医师资格。
1. 到科室访谈、现场跟交
3. 有无人员资质不符 合要求
4. 在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
班、查阅资料及查看各核心 4. 有无挂牌上岗现象； 制度登记本、 培训与核查记
5. 临床路径： 有本科的临床路径、 严格按临床路径执行 （入 录、试卷、 了解科主任负责 科室
2. ①普通病例 3 日内确诊；②疑难病例原则上 7 日内确诊， 2. 抽查运行病历， 并检查疑
7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院 难病例讨论记录本是否达