不同的哮喘患者病情严重程度不同
同一哮喘患者在不同时期病情严重程度也不同
阶梯式分级治疗方案的目标
使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘
升级治疗
指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加
如果在采用阶梯式治疗方案过程中，患者用药正确 （使用方法和须从性），但哮喘控制不佳或目前所处 的级别治疗没有达到理想控制哮喘，应向上调整至较 高治疗级别。
都保
螺旋通道
剂量计算器
空气进口 干燥剂贮存
空气进口 旋转底座
抵 制！
打假!
哮喘的治疗
• • • • 治疗目标 长期治疗方案的确定 急性发作期的治疗 妊娠期哮喘的治疗
哮喘药物治疗进展
吸入性糖 沙丁胺醇 短效ß2 受体激 皮质激素 1968 动剂大量应用 1972 1975 1980 吸入性糖皮质激素 应用增多 支气管痉挛 炎症 重塑
联合治疗
1985 1990 长效 ß2 受体激动剂 1995 2000
治疗目标
• 有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状， 甚至无任何症状。 • 防止哮喘的加重。 • 尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 • 保持正常活动（包括运动）的能力。 • 避免哮喘药物的不良反应。 • 防止发生不可逆的气流受限。 • 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。
哮喘症状/病情加重
Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002
哮喘控制的标准
最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。
哮喘发作次数减至最少。 无需因哮喘而急诊。 最少（或最好不）按需使用2激动剂。 没有活动（包括运动）限制。 PEF昼夜变异率＜20%。 PEF正常或接近正常。 最少或没有药物不良反应。
茶碱类药物的种类
• 形成复盐 -氨茶碱(Aminophylline) 茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83% • 恩丙茶碱(Enprofylline) 茶碱3-甲基换成3-丙基 较强的抗炎作用 无拮抗腺苷作用 支气管舒张作用较茶碱强5倍 对中枢及心血管影响小 长效 较茶碱安全
茶碱类药物的种类
• 不同基团取代N-7位的衍生物 -二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱) 二羟丙基 胃刺激性小 心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低 -多索茶碱(Doxofylline) 1,3二氧环戊基-2-甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍 镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小 1988年意大利上市(Ansimar) 我国1998年上市(安赛玛、枢维新)
吸入激素：临床效益
• • • • • 改善肺功能 缓解哮喘症状 减少哮喘发作的频率 2.5 降低住院率 2.0 减少死亡
哮喘死亡率（％） 1.5 1.0 0.5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 吸入激素每年使用的数量（罐）
Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 332–6
降低哮喘死亡与住院率
Patients entitled to drug cost reimbursement, asthma death rate and days in hospital in Finland
1981 = index 100 300
Asthmatic patients in the population
当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：
咳嗽，喘息或呼吸困难症状频繁出现； 短效β2激动剂的使用增加； PEF变异率增加。
降级治疗
指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少
如果哮喘控制稳定持续约3个月，就可以考虑 减少治疗即降级治疗。 益处：减少药物的副作用； 患者更容易坚持治疗方案。 注意：治疗性减药要逐步进行； 严密观察症状、体征和肺功能。
长期治疗方案的确定
• 分级治疗的（升降级）原则
• 吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物
• 中~重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长
效β2激动剂
阶梯式分级治疗方案
为什么要推荐阶梯式分级治疗方案？ 阶梯式分级治疗方案的目标 何谓升级治疗、降级治疗？
为什么要推荐阶梯式分级治疗方案
急性发作 无 ≥1次/年* 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 † 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 ‡ 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008.
• 严格的环境控制 • 每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗
哮喘治疗药物
• 控制性药物（抗炎药物）
吸入性糖皮质激素（ICS） 白三烯受体拮抗剂
• 缓解性药物（支气管舒张剂）
β 受体激动剂 茶碱类 抗胆碱类
吸入糖皮质激素的代谢途径
10 - 20 % 在肺部沉积
在肺部吸收
全身 循环 部分吸收
口咽部
胃肠 吸收 80-90%咽下 全身性 副作用 经“首过效应”失 活
对2-受体的作用

2-受体激动剂活化糖皮质激素受体，加速糖皮质激 素受体核转移 二者具有协同及互补作用，是治疗哮喘的优良组合
ICS+LABA联合治疗的合理性
沙美特罗 LABA 氟替卡松
ICS
平滑肌 气道炎症 功能障碍
• 支气管狭窄 • 气道高反应性 • 平滑肌增生 • 炎性介质释放
气道重塑
• 炎症细胞的浸润/活化 • 血管渗漏增加，粘膜水肿 • 炎性介质释放 • 上皮损伤增生 • 基底膜增厚及结构细胞增 殖
哮喘治疗药物的给药途径
吸入治疗的优点
• 作用直接 • 药物剂量小 • 副作用小
事半功倍
吸入疗法的方法
• 定量气雾剂 • 定量气雾剂+储雾罐 • 干粉剂 • 雾化溶液吸入剂
手揿式定量气雾剂
• 沙丁胺醇 100~200μg • 特布他林 250~500μg
压力定量气雾吸入器 Metered Dose Inhaler (MDI)
• 主张小剂量茶碱口服并用吸入糖皮质激 素治疗哮喘
白三烯调节剂
• 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 • 5-脂氧化酶抑制剂
白三烯受体拮抗剂在哮喘 治疗中的地位
• 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。 • 但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。 • 作为联合治疗中的一种药物，可减少中～重度持续哮喘患者 吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临 床疗效。 • 尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。
Asthma Symptoms
Inflammation
Airway Hyperresponsiveness Airway Remodeling
？
哮喘治疗
• 脱离变应原
• 药物治疗
• 急性发作期治疗 • 长期治疗与教育
变应原特异性免疫疗法（SIT）
• • • • 可减轻哮喘症状和降低气道高反应性 远效疗效和安全性 变应原制剂的标准化 哮喘患者
口服生物利用度(%) 脂溶性 水溶性(g/ml) 药物溶出时间 受体亲和力 受体半衰期(h) 清除率(L/min) 局部抗炎作用
<1 高 0.04 8h 18.0 10.5 0.9 1200
糖皮质激素
常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
药物 低剂量（μg） 中剂量（μg） 高剂量（μg）
200
100
Death rate Days in hospital
0
82 84 86 88 90 Year 92 94 96 Haahtela, 1999
吸入型GCS 药代学和药理学特点比较
FP BDP < 20 高 0.1 5h 13.5 7.5 -600 BUD TAA 11.0 低 14 6min 9.4 5.1 1.4 980 22.5 低 40 -3.6 3.9 0.8 330 FNS 21.0 低 100 < 2min 1.8 3.5 1.0 330
第4级 重度持续
吸入糖皮质激素( >1000 g BDP或相当 剂量其他吸入激素)，联合吸入长效 2激动剂，需要时可再增加1种或1 种以上下列药物： 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服2激动剂 口服糖皮质激素
糖皮质激素与2-受体激动剂的相互作用
糖皮质激素防止和逆转2-受体下调，增强儿茶酚胺
支气管哮喘临床治疗 策略与用药指南
哮喘是一种什么样的疾病？
气道炎症
正常人 哮喘病人
正常人
哮喘患者
哮喘定义的内在机理
危险因素 (造成哮喘发生)
炎
气道 高反应性
症
气流 受限
危险因素 (造成哮喘急性发作)
症状
GINA 2002
哮喘炎症过程
急性炎症
急性炎症
激素治疗的 应答状况
慢性炎症
结构改变
时间
Barnes PJ
长期治疗方案的确定
严重度 第1级 间歇状态 第2级 轻度持续 第3级 中度持续 不必 吸入糖皮质激素( 500g BDP或相当 剂量其他吸入激素) 吸入糖皮质激素(200～1000g BDP或 相当剂量其他吸入激素)，联合吸入 长效2激动剂 缓释茶碱，或 色甘酸钠，或 白三烯调节剂 吸入糖皮质激素( 500～1000 g BDP或相 当剂量)，合用缓释茶碱，或 吸入糖皮质激素( 500～1000 g BDP或相 当剂量)，合用口服长效2激动剂，或 吸入大剂量糖皮质激素( >1000g BDP或 相当剂量)，或 吸入糖皮质激素( 500～1000 g BDP或相 当剂量)，合用白三烯调节剂 每天控制治疗药物 其它治疗选择