194第22卷 第10期 2020 年 10 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 22 No. 10 Oct .，2020中医药治疗慢性乙型重型肝炎临床研究进展王挺帅1，张荣臻1，2，王明刚2，黄少东3，周小博3，吴聪3，毛德文2，4（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；3.广西中医药大学，广西 南宁 530023；4.广西壮瑶药技术研究中心，广西 南宁 530200）基金项目：国家自然科学基金（81774236，81960841）；广西科技计划项目（2018GXNSFGA281002，桂科AD17129001，桂科AA17202036）作者简介：王挺帅（1991-），女，河南郑州人，博士研究生，研究方向：肝衰竭、重型肝炎的中医药防治研究。
通讯作者：毛德文（1968-），男，湖南洞口人，教授，博士，研究方向：肝衰竭、重型肝炎的中医药防治研究。
摘要：通过对中医药治疗慢性乙型重型肝炎的相关文献进行系统整理和归纳总结，分别从病因病机、中药内服治疗、中药外治法治疗、中医多途径给药治疗等多方面综述近年来中医药治疗该病的临床研究进展，认为中医药在本病治疗过程中疗效确切、优势独特，以期为慢性乙型重型肝炎的现代中医临床治疗提供参考。
关键词：中医药治疗；慢性乙型重型肝炎；临床研究；综述中图分类号：R512.62 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2020) 10- 0194- 05Clinical Research Progress in the Research of Chronic SevereHepatitis B Treatment with Traditional Chinese MedicineWANG Tingshuai 1，ZHANG Rongzhen 1，2，WANG Minggang 2，HUANG Shaodong 3，ZHOU Xiaobo 3，WU Cong 3，MAO Dewen 2，4（1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，Hunan，China；2. First AffiliatedHospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，Guangxi，China；3. Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，Guangxi，China；4. Guangxi Zhuang Yao Medicine Center of Engineering and Technology，Nanning 530200，Guangxi，China）Abstract：Systematically summarize recent developments in clinical research of chronic severe hepatitis B（CSHB）treatment with traditional Chinese medicine（TCM）from the viewpoints of pathogenesis，internal administration of TCM，external treatment of TCM，multi-route administration of TCM and so on. TCM has definite curative effect and unique unique superiority in the treatment of CSHB. We hope to provide reference for the clinical treatment of this disease.Keywords：TCM treatment；chronic severe hepatitis B；clinical research；review 慢性乙型重型肝炎（chronic severe hepatitis B，CSHB）是在慢性病毒性乙型肝炎或乙肝肝硬化基础上发展而来的，由于机体免疫功能低下，乙型肝炎病毒（HBV）持续复制引起肝细胞大量坏死、肝功能衰竭的一类临床综合征，包括了慢加急性（亚急性）肝衰竭（HBV-ACLF）与慢性乙型肝炎肝衰竭（HBV-CLF）[1]。
CSHB 是我国重型肝炎中最为常见的类型，其病情急剧凶险，证候错综复杂，兼夹证、变证纷现，治疗相当棘手，病死率高[2]，已成为严重威胁我国居民身心健康的重大疾病之一。
中医典籍中并无与CSHB 相对应的病名记载，但是中医学是以症统病的医学，故依据本病的发病及证候特点可将其归属于“黄疸”“急黄”“瘟黄”等病证中。
笔者现将近年来中医药临床治疗本病的相关研究综述如下。
1 病因病机的认识1.1 经典专著对本病的记载中医对黄疸的记载首见于《马王堆汉墓帛书》，《阴阳十一脉灸经甲本》言：“齿脉…… 其所产病……目黄，口干”“少阴脉……其所产病……嗌中痛，癉，嗜卧……重履而步”。
其中“瘅”即是黄疸病。
黄疸的病名及主要证候表现“三黄”（身黄、目黄、小便黄）最早出自于经典论著《黄帝内经》，《素问·平人气象论篇》载：“溺黄赤，安卧者，黄疸，……目黄者曰黄疸”。
《灵枢·论疾诊尺》曰：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤。
”在对黄疸的病因病机认识上，《素问·玉机真脏论篇》云：“湿热相交，民当病瘅。
”东汉张仲景在其《金匮要略·黄疸病脉证并治》同样提出：“黄家所得，从湿得之。
”均说明黄疸发生与湿邪密切相关，湿邪内侵，久郁化热，湿热胶结，而滋生黄疸。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》又言：“脾色必黄，瘀热以行”，如同隋朝巢元方在《诸病源候论》所云：“血瘀在内，则时时体热而发黄”。
均提示黄疸的形成与瘀热的关系同样密切，瘀热入于血分，阻滞百脉，迫使胆汁外溢于肌肤致身目黄染。
同时《诸病源候论》首次提及了“急黄”的病名，其文曰：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。
阐述了以发病急剧、病情危笃为主要特征的黄疸危重证称为急黄，为后世医家认识与重DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2020.10.04622卷辽宁中医药大学学报视急黄的论治奠定了理论基础。
元代医家罗天益在《卫生宝鉴发黄》中依据黄疸的证候特征将黄疸概括为“阴黄”与“阳黄”两大类，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化。
清朝沈金鳌在其《杂病源流犀烛·诸疸源流》提出：“天行疫疠以至发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。
”认识到急黄发病多由感受疫毒之邪，具有传染性的特征。
疫毒炽盛，迅速深入营血，充斥三焦，内陷心肝，可见率然发黄、高热烦渴、神昏谵语、痉厥出血等危象，如同《诸病源候论·诸疸源流》所云：“黑疸之状，苦少腹满，身体尽黄，额上反黑，足下热，大便黑是也”。
其中“黑疸”属于急黄范畴。
关于黄疸的病位，清代黄元御在《四圣心源·黄疸根源》曰：“其病起于湿土，而成于风木”。
说明黄疸病变的脏腑，不仅在中焦脾胃，而且与肝胆也有密切关系。
同期陈士铎在《辨证奇闻·肝疸》提出“肝疸”，并强调肝疸形成于“肝气之郁”，叶天士也在《临证指南医案》提到“肝为起病之源”。
均提示黄疸发病病位在于肝，即肝为黄疸之源也。
1.2当代医家对本病的认识当代医家在继承发挥古代医家观点认识的基础上，通过大量的临床实践及理论探索研究，较为一致地认为毒为CSHB致病之因，贯穿于疾病的始终，湿、瘀为CSHB病变之本，并且毒、湿、瘀三者又可互为因果、相互并见、错杂为患，共同导致疾病病变的发生发展，形成恶性循环致毒、湿、瘀胶结难解的局面，促使病势急剧加重而发生CSHB。
著名的肝病专家钱英[3]提出了“毒损肝体”理论，认为毒邪为CSHB的首要致病之因，毒损肝体、毒致血瘀，毒瘀胶着败坏脏腑气血，致肝体肝用俱损，脾肾阴阳俱衰，是本病危重缠绵的主要之因，对此提出了“解毒化瘀，截断病势”为本病首要治则。
同样毛德文教授[4]也认为“毒”属该病发生主要病因，并创新性地提出了“毒邪 - 毒浊致病”学说，其中“毒邪”是发病的外因，“毒浊”是进展的内因，贯穿于疾病的整个过程，“瘀痰”为病变之基础，且“毒”“瘀”“痰”又可互为因果，三者相互胶结为本病病机之所在，并总结出“解毒化浊”“通腑开窍”两个治则。
唐秋媛等[5]认为“毒浊”作为该病重要致病因素，在本病的致病过程中经历了毒伏肝络、浊瘀互结、内毒丛生各阶段的变化，具有性烈善变、胶着壅滞、缠绵难愈的致病特点。
国家级名老中医张赤志[6]则认为感受湿热疫毒是引起CSHB发病的重要病因病机。
陈国良[7]也觉得湿热疫毒是引发本病极其关键的要素，湿毒内陷、痰瘀丛生，毒、痰、瘀互结破坏脏腑阴阳气血平衡，致肝、脾、肾三脏俱损，为该病发病危急凶险的重要原因。
廖雪姣等[8]对于CSHB具有独特的见解，认为瘀热互结为该病主要致病原因，瘀血贯穿整个致病过程，瘀热相搏、瘀致毒生，治疗上应重在化瘀。
对于黄疸病的中医论治，关幼波教授[9]提出了“治黄必治血，血行黄易却”治疗法则，觉得瘀血是该病病理演变中心环节。
2 中药内服治疗2.1辨证论治治疗慢性乙型重型肝炎程刚等[10]认为CSHB的治疗应在内科综合治疗的基础上加用中医药辨证论治，分别采用清热化湿和凉血解毒、健脾化湿和理气除胀、益气养阴和活血通络法治疗CSHB患者40例，结果证实在降低总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、凝血酶原时间（PT）、乙肝病毒基因（HBV-DNA）及Child-Turcotte评分等方面，内科综合基础治疗联合中医药辨证施治治疗CSHB患者的疗效均优于单一西医治疗（P<0.05或P<0.01）。
熊理贤等[11]则参照洛阳会议方案，将160例CSHB黄疸患者按照湿热发黄证、瘀热发黄证、气虚瘀黄证、复合证型等4个证型进行辨证施治，结果高丙种球蛋白（γ-GLO）水平与4个证型组关系依次为：湿热发黄证组<瘀热发黄证组<复合证型<气虚瘀黄证组；甲胎蛋白（AFP）水平高低为：湿热发黄证组>瘀热发黄证组>复合证型组>气虚瘀黄证组；胆碱脂酶（CHE）含量为：湿热发黄证组>瘀热发黄证组>气虚瘀黄证组>复合证型组，说明血清γ-GLO、AFP、CHE对于判断CSHB黄疸中医证型、病情、辨别疾病所处阶段具有重要意义。