中西医治疗桥本甲状腺炎的研究进展俞璐，余江毅（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029）［关键词］桥本甲状腺炎；中西医结合［中图分类号］R581．4［文献标识码］A［文章编号］1008－8849（2011）11－1416－02桥本甲状腺炎（HT）是一种临床上常见的自身免疫性甲状腺疾病，由于本病的组织学特征表现为弥漫性淋巴细胞浸润、纤维化、间质萎缩及腺泡细胞的嗜酸性改变，故也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
本病好发于30 50岁女性，近年来其发病率呈逐渐增高的趋势。
祖国医学对本病病名没有记载，根据其甲状腺弥漫性无痛性肿大，及后期因病程日久出现脾肾亏虚、命门火衰证候可归属于中医学“瘿病”、“瘿病·虚劳”等范畴。
目前西医治疗本病多采取甲状腺激素替代疗法、免疫疗法、手术治疗等，疗效肯定，但不良反应多，且易复发。
而中医药对HT的治疗则突显了优势。
现将近年来中西医治疗HT的进展情况综述如下。
1中医辨证治疗1.1分期论治孟达理［1］总结许芝银教授经验认为本病可分早、中、晚3期。
早期情志内伤，肝气郁结，郁热伤阴，此期多伴甲亢，病程较短，多为一过性。
治拟清热养阴、疏肝理气，方选柴胡清肝汤合四君子汤加减。
药用柴胡、黄芩、山栀、丹皮、赤芍、当归、麦冬、黄芪、党参、白术、茯苓、生甘草等。
中期证属经络阻滞，痰瘀互结。
治拟行气化痰、活血化瘀，方选桃红四物汤合二陈汤加减。
药用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、三棱、莪术、法半夏、陈皮、木香、山慈菇、茯苓、甘草、麻黄、夏枯草、汉防己等。
本病后期由于病程日久，阳气耗损，终致出现脾肾阳虚的表现，治拟温阳散寒、软坚散结，方选阳和汤加减。
药用炙麻黄、鹿角片、熟地黄、干姜、白芥子、肉桂、甘草、防己、丹参、仙茅、仙灵脾、海藻、夏枯草等。
张春华［2］总结张兰教授经验，认为本病早期宜从肝论治，治宜清热泻火、理气疏肝，方选柴胡疏肝散加减；中期当从肝脾论治，治宜疏肝健脾、理气化痰，方用逍遥散加减；后期多从脾肾论治，治宜温补脾肾为主，兼软坚散结，方选真武汤或实脾饮化裁。
1.2分型论治陶冬青等［3］记载陈如泉教授治疗经验，在针对气滞、痰凝、血瘀3种病理产物治疗的同时，辨证调理肝、脾、肾，辨本病为4型：气郁痰阻型以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加减；痰结血瘀型以自拟活血消瘿汤（药味以柴胡、郁金、香附、青皮疏肝解郁），并配以瓜蒌皮、山慈菇、土贝母、三棱、莪术、蜕螂虫、自然铜等加减化裁；气阴两虚型以生脉散合二至丸配伍疏肝、化痰、活血之品；脾肾阳虚型以右归饮或右归丸加减，同样配伍疏肝、化痰、活血之品，临床获得了良好的疗效。
张金梅等［4］将本病归纳为实证与虚证，其中实证分为4型：肝郁气滞证治以疏肝理气、消瘿散结，代表方剂为四海疏郁丸合消瘿丸；肝火炽盛证治以清肝泻火，代表方剂为龙胆泻肝汤；血瘀痰凝证治以健脾利湿、活血化瘀，代表方剂为桃红四物汤合二陈汤加减；气滞痰瘀证治以疏肝理气、健脾利湿，方以柴胡疏肝散合四海疏郁丸加减。
虚证分为3型：阴虚内热证治以滋阴清热、软坚散结，代表方剂为杞菊地黄丸；脾肾阳虚证治以温补脾肾，代表方剂为八味肾气丸；气阴两虚证治以温补脾肾，代表方剂为八味肾气丸。
1.3专方论治周桂荣等［5］用补中益气汤加减治疗60例HT患者，药用：人参25g、黄芪30g、焦白术15g、当归10g、升麻10g、柴胡10g、夏枯草10g、半夏6g、海藻5g、白芍10g、干姜10g、枸杞子20g、贝母6g、炙甘草5g。
结果治愈19例，有效30例，好转7例，无效4例，总有效率为93%。
吴峰［6］以温补脾肾中药（仙灵脾、益智仁、熟地、山萸肉等）治疗31例HT 患者。
治疗2个月后有效率为87．1%；服药1a后治愈9例，有效19例，无效3例（其中2例中途放弃治疗），总有效率90．3%。
高卫卫等［7］采用温阳化痰法治疗60例HT患者，基础方（阳和汤加减）：炙麻黄10g、鹿角片10g、熟地黄20g、干姜10g、白芥子10g、肉桂5g、甘草10g、仙茅10g、仙灵脾10 g、海藻15g、夏枯草15g，食欲不振者加炒谷麦芽各10g、焦山楂10g，乏力者加生黄芪15g、党参10g，皮肤水肿伴腹胀满者加防己10g、丹参15g，甲状腺肿势弥漫、坚硬伴有结节者加三棱10g、莪术10g。
4周为1个疗程。
治愈2例，显效15例，有效38例，无效5例，总有效率为90．17%。
彭勃［8］采用扶正消瘿法治疗40例HT患者，药用黄芪、白芍、丹参各30g，茯苓20g，白术、黄精各15g，桂枝、川芎、郁金、海藻、昆布、浙贝母、三棱、莪术各10g。
甲减者加熟地、仙灵脾、仙茅、鹿角胶，黏液性水肿者加茯苓、猪苓、车前子，甲亢者加玄参、丹皮、夏枯草，甲状腺肿硬明显者加穿山甲、皂角刺等。
每日1剂，水煎服，早晚各1次，3个月为1个疗程。
结果临床治愈6例，显效24例，好转6例，无效4例，总有效率90%。
2中西医结合治疗目前使用的治疗HT中西医结合疗法主要以中药复方煎剂或中成药为主，根据甲状腺功能配合使用甲状腺激素，或中药和西药，或先予西药，待病情平稳后再给予中药巩固。
2.1中药复方煎剂谢培凤等［9］以小剂量优甲乐加用中药（黄芪、丹参、当归、白芍、姜半夏、元参等）治疗HT，发现中西医结合治疗桥本甲状腺肿能明显改善临床症状，但对TGAb 和TMAb的调节与单用西药组相比并无显著性差异。
张敏等［10］将60例HT患者随机分为2组，2组甲状腺功能均经西药控制在正常范围，治疗组加用益气化痰消瘿中药（生黄芪、太子参、茯苓、淫羊藿、浙贝母、当归、穿山甲、三棱、桃仁），兼有阴虚火旺者加生地黄、玉竹、北沙参、夏枯草，阳虚明显者加桂枝、附子、肉苁蓉、巴戟天，伴有结节、质地较硬者加山慈菇。
结果显示，在降低TGAb、TPOAb值及改善甲状腺肿大方面，治疗组效果优于对照组，提示中药治疗能有效降低甲状腺自身免疫性抗体指标，并且对甲状腺肿大有效。
谢志军［11］将HT患者分成3组，A组使用常规甲状腺片加用中药（基本方：黄芪、海藻、夏枯草、三棱、莪术、当归、郁金、牛蒡子、防己、丹参，甲减加炙麻黄、淫羊藿、干姜）治疗，B组单用中药，C组单用甲状腺片，经半年观察发现，在缩小甲状腺、改善功能方面A组效果明显优于B组、C组，在抗体转阴中A组与B组比较无显著性差异，但2组效果均优于C组。
潘春宇［12］根据HT 气滞、痰凝、血瘀的基本病机，自拟软坚消瘿汤（夏枯草、浙贝母、王不留行、半夏、当归、白芍等），收集50例患者资料，随机分为治疗组和对照组各25例，根据患者情况给予常规西药治疗，治疗组在此基础上加服软坚消瘿汤煎剂，每日1剂，早晚2次服。
以1个月为1疗程，连续服用3个月。
结果总有效率治疗组为76%，对照组为44%，2组比较有显著性差异。
2.2中成药黄锋［13］采用复方丹参滴丸佐治HT患儿，并与西药常规治疗对照。
结果复方丹参滴丸佐治组治疗前后TGAb、TMAb、甲状腺长径比较有显著性差异，而对照组无明显变化。
提示复方丹参滴丸可减轻HT甲状腺肿，降低TGAb、TMAb水平。
任建民等［14］将110例桥本甲减患者随机分为治疗组和对照组各55例，治疗组在甲状腺片常规治疗的基础上加用夏枯草口服液辅助治疗，对照组仅予西药常规治疗。
治疗组治疗前后、治疗组与对照组治疗后比较，FT3、FT4、TSH、TG、TM均有显著性差异。
王彩玲等［15］将HT患者分为3组，对照组根据患者甲状腺功能，甲亢者给予他巴唑或者丙基硫氧嘧啶治疗，甲减者给予甲状腺片替代治疗，火把花根片组和泼尼松组在此基础上分别加用火把花根片和泼尼松治疗。
火把花根片组和泼尼松组治疗后抗体浓度均明显下降，与对照组比较有显著性差异（P均＜0．01）；火把花根片组与泼尼松组抗体浓度下降程度比较无显著性差异（P＞0．05）。
说明火把花根片可以降低HT患者血清中TGAb及TPOAb的浓度，其作用与泼尼松效果相似。
路现平［16］将HT患者分为2组：治疗组给予中药甲宁（由黄芪、皂角刺、三棱、莪术、穿山甲珠、柴胡、夏枯草、当归、女贞子等制成）50mL/次口服，每日3次，同时服用甲状腺片20 40mg/次，每天1 2次，连续服用1a。
对照组在服用甲状腺片基础上给予泼尼松10mg口服，每日3次，每月递减1/3，连续服用3个月。
结果治疗组总有效率91．85%，对照组总有效率63．3%，2组比较有显著性差异（P＜0．05）。
TGAb、TMAb滴度治疗组下降幅度优于对照组（P＜0．01）。
张维丽等［17］将40例患者随机分为治疗组和对照组各20例，治疗组用通心络胶囊配合小剂量优甲乐片治疗，对照组单用甲状腺激素治疗。
结果2组治疗后FT3、FT4均升高，TSH降低，但治疗组疗效优于对照组（P＜0．05）。
3存在的问题及思考西医目前的治疗方法虽取得了相当不错的效果，但治疗的同时常伴发不良反应，且疗程长、复发率高，功能缓解与免疫缓解不同步。
手术治疗可以缓解甲状腺肿大引起的局部压迫症状，但有导致甲状腺功能低下的危险。
中医具有整体观念和辨证论治特色，治疗HT具有一定的优势，疗效稳定，可减少激素用量或避免使用激素，无明显不良反应。
但是目前中医药治疗方面还存在许多问题，如临床研究中样本量普遍较小，目前尚无统一的疗效评定标准，辨证论治中证型的不一致，处方组成多样性等，均给治疗的一体化带来了困难。
另外目前的文献报道多停留在临床疗效观察，而在其机制方面研究甚少，这方面工作有待今后加强。
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