• 在3 h内完成
• ①检测乳酸水平 • ②使用抗菌药物之前获取血培养标本 • ③使用广谱抗菌药物 • ④低血压或乳酸水平≥4 mmol/L时，输注
晶体液30 ml/kg
• 在6 h内完成 • ⑤使用血管升压药物(用于对早期液体复苏无反
应的低血压) • 以维持平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg • ⑥液体复苏后仍持续存在低血压(脓毒性休克)或
• Sadaka 等对350例脓毒症休克患者进行回 顾性分析：
比较24小时液体平衡量与死亡率的关系
结果提示在发生脓毒症休克后24小时液体 正平衡在6L之内是合适的，死亡率最低！
Intensive Care Med，2013:1-5
• 国内孟东亮对62例感染性休克EGDT达标后患 者研究PiCCO指导下采取不同液体管理方式 与预后的关系：
• 这是否提示△P CO2 ＜ 6mmHg作为复苏目 标较ScvO2 ≥ 70%作为复苏目标更加理想？ ？
Crit Care. 2013,28:1111-1115
• 指南推荐CVP 8-12mmHg作为复苏目 标之一
• 传统认为CVP反映血管内容量,是指 导液体管理的基础，具体而言，很大 程度上认为中心静脉压低的患者血容 量不足，而中心静脉压较高的病人存 在容量过负荷
Intensive Care Med. 2010,36(11):1867-1874.
• 研究发现有一大部分脓毒症患者存在氧供不足 合并ScvO2高水平的情况，使得ScvO2指导复苏 的临床意义受到置疑。
• 动静脉二氧化碳分压差（Pcv-a CO2）代表血 液流经组织时细胞有氧代谢所产生的二氧化碳 分压，该值增加提示组织存在缺氧而无法进行 充分的有氧代谢。
初始乳酸≥4 mmol／L(36 mg/dl)时： • —测量中心静脉压(CVP) • —测量中心静脉血氧饱和度(ScvO2) • ⑦初始乳酸升高者应复查 • 滴定式复苏目标包括：CVP≥8mmHg、 ScvO2
≥70%及乳酸水平正常（2012年指南更新）
• Puskarich MA 等研究发现以ScvO2≥70%作为 复苏目标与LC ≥ 10%作为复苏目标比较： （1）两组患者死亡率相似； （2） LC ≥ 10%同时ScvO2≤70%患者死亡率 为8%； ScvO2≥70% 同时LC ≤ 10%患者死亡 率却高达41% （3）以 LC ≥ 10%为复苏目标较ScvO2≥70%作为 复苏目标更有优势
EGDT使Severe Sepsis的死亡率由 46.5%降至30.5%
100 80 60 40 20 0 死亡率
EGDT group
standard group
28day
60day
住院时间
Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.
严重脓毒症/脓毒症休克指南不断更新
• 研究结果清楚地提示脓毒症休克患者前三天的 治疗中任意一天达到液体负平衡500ml以上对 预后有好处。
• 样本量太小，不具有说服力！
CHEST 2000; 117:1749–1754)
• John H.等对778例脓毒症休克患者进行 VASST研究：
（1）以12小时、4天为时间节点，比较液体 平 衡量对死亡率的影响；
中国急救医学.2013,2（33）:107-110
• 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症 早期提倡充足的液体复苏，因为液体太少可能 造成组织灌注不足及器官功能障碍
• 但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺 脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的。
• 精细的液体管理策略离不开血流动力学的监测。
结论
• 不论在12小时还是4天，液体正平衡量与死亡 率呈正相关
• 当然也不是液体越少越好，12小时液体正平衡 达到3L左右比较合理
• 在12小时，CVP越高，脓毒症休克患者死亡率 越高；在第4天， CVP水平对脓毒症休克死亡 率无影响
• Micek等对325例脓毒症患者进行回顾性 研究：
以24小时、8天为时间点，比较液体平衡 量对死亡率的影响
• 越来越多的研究证实Pcv-a CO2可作为EGDT目 标值，补充ScvO2用于指导液体复苏
Crit Care. 2008,12:33; Minerva Anestesiol,2006,72:597-604
• Wei Du等对172例脓毒症休克患者进行早期液 体复苏治疗，6小时后根据ScvO2及Pcv-a CO2 （△P CO2 ）情况分成四组：
Crit Care. 2009;13(4):175.
• 传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指 标，但是他们不能与时俱进，PAWP在预测左 室前负荷方面甚至不优于CVP，我们发现一些 动态指标如PPV更有价值
• 目前认为PPV/SVV是危重患者最好的预测容量 应答的指标，而PPV比 SVV更准确。可能是由 于PPV是一个直接测量指标，而SVV来源于脉 搏轮廓法，血管紧张度也改变了波形导致对每 搏量的错误计算
• 创伤 • 失血
血流动力学不稳定
容
线粒体功能障碍
• 休克
量
组织灌注不足
• 烧伤
不
• 其他
足
• 微循环短路开放
氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
• 组织液渗出
血液高凝状态
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
• 大量证据表明
–适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 –其中适当和足够的血容量必不可少
• 脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反 应，并造成器官功能损害为特征的一组临床 综合征
CHEST. 2013:1548-1563.
• 指南将ScvO2≥70% 作为EGDT的目标，反映组 织缺氧被纠正。 事实上ScvO2受氧输送、氧消耗 及氧利用三重调节。当氧输送下降合并氧利用障 碍时，仍可出现ScvO2≥70%。
• 脓毒症休克患者存在血流分布异常，即使氧输送 不够也可因组织氧利用障碍导致ScvO2≥70% ， 此时仍需要进行液体复苏改善氧输送不足导致的 组织缺氧。
与John H等研究结果相似：不论在24小 时还是第8天，液体正平衡与死亡率呈正 相关
Crit Care 2013, 17:246-255
Crit Care 2013, 17:246-255
24小时
第8天
不论24小时还是第8天 液体正平衡量越大，死亡率越高
Crit Care 2013, 17:246-255
• EGDT即6小时内使病人的以下指标达标 – CVP（中心静脉压）维持8-12mmHg – MAP（平均动脉压）≥65mmHg – Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr – ScvO2（中心静脉氧饱和度）≥70%
Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.
2004年，第一版 《拯救脓毒症运 动：严重脓毒症 和脓毒症休克管 理指南》问世。
2008年，对严重 脓毒症和脓毒症 休克指南进行第 一次修订。
2012年，随着研 究的深入，对指 南进行了再次修 订更新
尽管指南不断更新，对EGDT治疗方案不离不弃！！
Crit Care Med. 2013;41:580-637
• 在美国，过去十年严重脓毒症的发病率增长 了一倍，每年至少750000患者得严重脓毒症
• 当前，严重脓毒症已经成为非心脏ICU内病 人死亡的主因
• 脓毒症已经给人类社会健康和.Crit Care Med. 2007
• 2001年，Rivers提出：实施EGDT，可使感染性休克病人 的死亡率由46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被广大 ICU医生所接受，并在临床实施
Acad Emerg Med . 2012 ; 19 ( 3 ): 252 - 258
• Michael A.等以187例脓毒症休克患者为研究对 象进行早期液体复苏，比较乳酸清除不同对脓 毒症休克患者生存率预测价值，结果得出：乳 酸恢复正常是预测脓毒症休克患者生存率的最 好指标；LC≥50%其次； LC≥10%居第三
• Paul E.等对803例患者（来自24项研究）进行关 于CVP指导液体管理方面的Meta分析研究
• 结果清楚地表明， CVP 和循环血容量之间没有明 显相关性，而且CVP不能预测输液反应性
CHEST. 2008,134:172-178.
• 事实上，2项欧洲调查报导了90％以上的重 症医学医师和麻醉医师使用中心静脉压指导 液体管理
Intensive Care Med.2007;33(2):344-349.
SVV（每搏量变异）
每搏量 SVV＞13％
SVV＜13％
∆SV ∆P
∆SV
∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断
当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
• 心律失常、自主呼吸运动和潮气量的变化都 可以导致PPV/SVV的变化，影响其监测的准 确性
危重病人容量管理
从快速复苏到容量维持
衢州市人民医院 张伟文
• 对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的 情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病 人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升 高，而另外一些病人则反应不好，导致更多 的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而 又能避免它潜在的危害？
• 限制性液体管理策略提倡早期复苏达标后适当应 用血管活性药物以减少或限制液体入量，必要时 给予利尿剂
• 非限制性液体管理策略则提倡尽量减少血管活性 药物的用量以较大量补液来维持血压
早期复苏达标后该采取怎样的液体管理方式？ 限制 ？VS 开放 ？
• Fadi Alsous 等通过对36例脓毒症休克患者研究 发现：在前三天的治疗中任意一天达到液体负 平衡500ml以上的11例患者无1例死亡；而未达 到负平衡500ml以上的25例患者只有5例存活；