**医院多重耐药菌管理
协作机制及落实方案
多重耐药菌医院感染控制需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科等人员共同协作完成。

为了加强多重耐药菌感染的防控，经医院
给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

六、所在病区及时对多重耐药菌感染或定植患者做好消毒隔离工作。

临床科室护理人员落实《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》。

七、感染管理科对上报的每例《多重耐药菌医院感染防控卡》进行审
核，督导临床科室按要求采取防控措施，对感染或定植患者进行追踪随访直至解除隔离；定期公布全院和重点部门多重耐药菌的感染趋势分析。

八、药剂科和医务部应加强抗菌药物的管理，定期公布临床抗菌药物的使用情况。

九、本制度自下文之日起执行，原《多重耐药菌管理协作机制及落实方案》（医办字〔2013〕87号）同时废止。

附件1
(
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(三)加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

二、联席会议的组成
联席会议由分管副院长任组长。

组员由医务部、护理部、质管办、感染管理科、检验科（微生物实验室）、药剂科、ICU、新生儿科、血液内科、神经内科、神经外科、呼吸内科、烧伤科、感染性疾病科、信息科负责人
及相关专业人员组成。

三、联席会议的日常工作机构
牵头部门为感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。

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会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。

附：多重耐药菌感染管理联席会小组成员名单
组长：
副组长：
成员：
附件2：
**医院多重耐药菌处置流程
注：
）、
（
四、感染管理科对每例感染或定植患者调查核实，监督指导临床科室采取防控措施，发现问题及时反馈，追踪直至解除隔离。

五、感染管理科定期对全院多重耐药菌防控情况进行分析反馈，促进全院多重耐药菌防控持续质量改进，降低多重耐药菌医院感染发生率。

附件4:
常见多重耐药菌感染患者的隔离措施
附件5：
**医院细菌耐药监测与预警机制
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，结合我院工作实际，制定本院细菌耐药监测与预警机制。

一、各临床科室应根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于80%。

二、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病
员慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，及时通报药事管理部门并建议暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。