压降低，呼吸加深加快
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二、呼吸评估——异常呼吸
频率异常
呼吸过速>24次/分
过
发热、疼痛、甲亢
快
T每升高1℃，R增加 3~4次/分
呼吸过缓<12次/分
颅内高压、巴比妥
药物中毒
正
常
过 慢
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二、呼吸评估——异常呼吸
深度异常
深度呼吸 Kussmaul’s呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸 中毒和尿毒症酸中毒等
生命体征监测
遵化市第二医院内科张玲
什么是生命体征
生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。
体温 （temperature） 脉搏 （pulse） 呼吸 （respiration） 血压 （bloodpressure）
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监测的意义：
➢ 护理人员通过仔细认真的观察生命体征，可获 得患者生理状态的基本资料，了解机体重要器官 的功能活动情况。 ➢了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、 治疗及护理提供依据。
30min内无剧烈活动、情绪波动 患者有无偏瘫、功能障碍
测量部位 最常用－－桡动脉
病人手掌向下，测量者示指、中指、无名指的指端按 在桡动脉上，勿用拇指。一般患者用中等压力，测 30s×2
脉搏微弱触不清时，听心率 1min
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第三节 呼吸的评估与护理
呼吸过程
呼吸（respiration）机体与环境之间进行气体 交换的过程
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收集痰标本
24h痰标本 广口集痰器加少量清水，注明起止时间，作好交接班 从清晨醒来（7am）未进食前漱口后的第一口痰开始，次日晨 （7pm）未进食前漱口后第一口痰作为结束 不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中 集痰器放于阴凉处 洗手，记录痰的外观、性状和总量 送检
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正常值及其生理变化
正常血压：收缩压90~140mmHg，舒张压60~90mmHg，脉压 30~40mmHg
生理变化 年龄：随年龄增长，血压增高 性别：更年期前，低于男性；更年期后，差别不大 昼夜和睡眠：清晨低，傍晚高 环境：寒冷环境，血压↑；高温环境，血压↓ 体形：高大、肥胖者血压较高 体位：立位 > 坐位> 卧位 身体不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢
浅快呼吸 浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、 某些肺与胸膜疾病及濒死患者
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二、呼吸评估——异常呼吸
节律异常
潮式呼吸（陈-施呼吸） 呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一 段呼吸暂停（5~20s）后，重复以上的周期性变化，周期可 长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病
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四、促进呼吸功能的护理技术
清除呼吸道分泌物 有效咳嗽 叩击 体位引流 吸痰法
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吸痰法 ( aspiration of sputum)
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两人配合吸痰
吸痰间歇简易呼吸器给氧
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氧气疗法（oxygenic therapy）
缺氧程度判断及氧疗的指征
正常范围 (36.2-37.2) (35.9-36.9) (37.1-37.4)
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生理变动：不超过0.5-1℃
① 昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最高 ② 年龄：儿童>成年人>老年人 ③ 性别：女性>男性 ④ 饮食：饥饿、禁食时↓，进食后 ⑤ 运动： ↑ ⑥ 药物影响：麻醉药物 ⑦ 情绪：情绪激动、精神紧张↑
24h痰标本 检查24h痰液的量及性状或浓缩查结核菌
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用物准备
收集痰标本
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收集痰标本
常规痰标本 病人可自行留取者 清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰 液（晨起后第一口痰液） 无法咳痰或不合作者 协助患者取合适的卧位，自下而上叩击患者背部，按吸痰法吸取
判断标准：体温低于35 ℃ 原因：
体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良、药物中毒、 重症疾病。
产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如 甲低等。
散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉
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（二）体温过低
临床分度
轻度：32-35℃ 中度：30-32℃ 重度：<30℃ 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25℃
中等热
38.0-38.9°C
高热
39.0-40.9 °C
超高热
41.0°C以上
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（一）体温过高
3、发热过程及症状
时期 体温上升期 高热持续期
退热期
过程 产热大于散热
产热和散热趋于平 衡
散热大于产热
表现
疲乏无力、皮肤苍白、 干燥无汗、畏寒，甚 至寒战
面色潮红、皮肤灼热、 口唇干燥、呼吸脉搏 加快，头痛头晕、食 欲减退、全身不适、 软弱无力
体温的测量方法
测腋温
特点 安全易接受，但准确性不高
部位 时间
腋窝 8-10min
适应
口鼻手术、、消 瘦者
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体温的测量方法
特点 部位 时间 适应
测肛温
准确，但不方便 肛门内3~4cm
3min 婴幼儿、精神异常
禁忌
腹泻、直肠或肛门手术、心 肌梗死病人
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第四节 血压的评估与护理
血压（blood pressure）血管内流动的血液对血管壁的侧压力
收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值 脉压：收缩压与舒张压之间的差值 平均动脉压＝舒张压+1/3脉压
血压单位：KPa 或 mmHg
度困难、出现三凹症，氧疗的绝对适应证（4~6L/min）
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给氧方法
单侧鼻导管给氧 长度：鼻尖至耳垂的2/3
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给氧方法
双侧鼻导管给氧 长度：插入鼻孔内约1cm
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给氧方法
头罩给氧
氧气罩法
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给氧方法
氧气帐
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氧疗的注意 事项
用氧 “四防”，即防震、防热、防火、防油 不在病人身上调节流量： 氧气筒内氧气不可用尽，应保留筒内压5Kg/cm2，以防再次充气引起爆
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第一节 体温的评估与护理
一、正常体温及生理变化
体核温度： 身体内部胸腔、腹腔和 中枢神经的温度。 特点：高、稳定、不易 测量。
体表温度： 皮肤温度 较低，易测量，易受影 响。
临床所指的体温是平均体 核温度。
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正常范围：
部位 口温 腋温 肛温
平均温度 37.0°C 36.5°C 37.3°C
PaO2正常值：80-100mmHg 轻度低氧血症：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞ 80％，无紫绀，一般不
需氧疗，如有呼吸困难，可低流量吸氧（1~2L/min） 中度低氧血症：PaO2 4~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO2 60%~80%，有紫绀、呼
吸困难，需氧疗（2~4L/min） 重度低氧血症：PaO2 < 4kPa（30mmHg）；SaO2 < 60％，显著紫绀、呼吸极
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二、异常体温的评估与护理
（一）体温过高又称发热 是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调 定点上移而引起的调节性体温升高。
过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所 引起的被动性体温升高。
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（一）体温过高
1、原因：感染性发热、非感染性发热
2、发热程度判断
以口温为标准
低热
37.5-37.9°C
7.5 mmHg
1 KPa =
0.133 KPa
1 mmHg =
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一、正常血压及生理变化
血压的形成
足够的血液充盈 心脏射血、外周阻力
各种因素对血压的影响
影响因素
每搏输出量
↑
心率
↑
外周阻力
↑
大动脉弹性
↓
血容量
↓
收缩压 ↑↑ ↑ ↑ ↑↑ ↓↓
舒张压 ↑ ↑↑ ↑↑
↓
↓
脉压 ↑
↓ ↓ ↑ ↓
症状
皮肤苍白冰冷、发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢，感 觉和反应迟钝，甚至昏迷
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体温计的种类
三、体温的测量
水银体温计
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体温计的种类
电子体温计
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体温计的种类
可弃式体温计
感温胶片
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体温计的消毒与检查
体温计的消毒 消毒液浸泡5min ,取出后用冷开水冲洗，擦干后 放入另一容器中进行第二次浸泡，30min后取出擦 干，放入清洁容器中备用。
咽拭子标本采集
目的 从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离
实施要点 点燃酒精灯 嘱病人发“啊”音 用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧，咽、扁桃体的分泌物 消毒瓶口，将长棉捡插入试管，塞紧 洗手、记录、送检
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咽拭子标本采集
【注意事项】 作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物 避免交叉感染 注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果 避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐
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一、正常呼吸及生理变化
正常呼吸：16-18次/分
男性：腹式 女性：胸式 儿童：腹膈式－胸腹式呼吸
生理变化
年龄：年龄：越小，呼吸越快 性别：女性稍快 运动：因说话、唱歌、哭等动作而改变 情绪：强烈的情绪变化使呼吸加快 血压：升高时，呼吸减慢减弱 环境：温度升高，呼吸加深加快，高原空气稀薄，氧分