2015-09-25 10:35 首次病程记录
徐树燕女 60岁腰部疼痛伴左下肢麻木半年余加重2天。
于2015年09月25日收入院。
病例特点：
1.老年女性，既往身体健康，生活自理，否认药物及食物过敏史。
2.该患约半年前无明显诱因出现腰部疼痛，未经任何诊治，自行在家休养期间出现腰部疼痛加重并伴有左下肢麻木感，尤以咳嗽及用力排便时疼痛、麻木感加重，2日前症状逐渐加重，为求系统治疗今日来我院就诊，经门诊医生查体及拍片后，拟“腰椎间盘突出症”收入院。
患病以来神志清，一般情况良好，饮食、睡眠良好，二便正常，体重无明显增减。
3.中医诊查：神志清楚，发育正常，形体适中，精神疲倦，表情正常，声音洪亮，气息均匀，双目灵活，无耳痛，无耳鸣，口唇正常。
面色暗，痛处拒按，舌质淡，苔白，脉沉紧。
4.查体：体温:36.5℃脉搏:82次/分呼吸:20次/分血压:162/100mmHg。
神志清楚，发育正常，营养良好，双目有神，形体适中，步入病室，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界大小正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及肿大，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
脊柱、四肢详见专科，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。
腰3-4椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），左下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），左小腿前内侧皮肤感觉减退，伸膝肌力减弱，膝反射减弱，左足末梢血运存在。
余肢未见明显异常。
（腰4-5椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），小腿外侧和足背皮肤感觉减退，踇趾背伸肌力减退，左足末梢血运存在。
余肢未见明显异常。
）
（腰5-骶1椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），小腿和足外侧皮肤感觉减退，足跖屈和屈踇肌力减退，踝反射减弱，左足末梢血运存在。
余肢未见明显异常。
）
5.辅助检查：腰椎CT示：腰3-4、腰4-5椎间盘突出。
初步诊断:
中医初步诊断：腰痛病
寒湿痹阻证
西医初步诊断：腰椎间盘突出症
诊断依据：
中医辨病辨证依据：
综合四诊，诊断为“腰痛病、寒湿痹阻证” 腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白，脉沉紧，皆属寒湿痹阻证。
西医诊断依据：
1.腰部疼痛伴左下肢麻木半年余加重2天。
2.查体：腰3-4椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），左下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），左小腿前内侧皮肤感觉减退，伸膝肌力减弱，膝反射减弱，左足末梢血运存在。
余肢未见明显异常。
（腰4-5椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），小腿外侧和足背皮肤感觉减退，踇趾背伸肌力减退，左足末梢血运存在。
余肢未见明显异常。
）
（腰5-骶1椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），小腿和足外侧皮肤感觉减退，足跖屈和屈踇肌力减退，踝反射减弱，左足末梢血运存在。
余肢未见明显异常。
）
3.辅助检查:腰椎CT示：腰3-4、腰4-5椎间盘突出。
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数，皆属湿热痹阻之证。
西医鉴别诊断：腰椎管狭窄症：主要表现为下腰痛、马尾神经或腰神经受压，以神经源性间歇性跛行为特点。
主诉多而阳性体征少。
结合CT和MRI检查可明确诊断。
诊疗计划：
1.骨科入院常规
2.二级护理
3.普食
4.腰椎电脑多功能牵引
5.物理治疗：理疗、电磁疗
6.活血止痛膏，每次1贴外敷
7.中药熏洗，处方如下：
羌活15g、姜黄12g、当归20g、赤芍18g、黄芪18g、防风12g、
炙甘草6g、生姜5片、葛根20g、桑枝15g、桂枝12g。
用法：每日一剂熏洗
8.以“温经散寒、祛湿通络”为主，独活寄生汤加减方药如下：
独活15g、桑寄生20g、杜仲20g、牛膝20g、党参20g、当归15g、
熟地黄30g、白芍10g、川芍10g、桂枝15g、茯苓20g、细辛3g、
防风15g、秦艽15g、蜈蚣1条、乌梢蛇20g。
用法：每日一剂水煎，共取药汁300ml，每日两次口服
9.主要采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位。
10.中药药物离子导入治疗、碳素光治疗
11.药物对症治疗
12.请上级医生看病人
医师签名：王传宝手签：
诊疗计划：中医以“温经散寒，祛湿通络”为主，根据我科董井太主任医师的学术思想及经验总结，在原方基础上加肉桂温里祛寒，通利血脉，加附子、干姜温阳散寒。