编号：
地籍调查表
_____（县）区______街道______号
年月日
初始、变更
土地
使用者
名称
性质
上级主管部门
土地座落
法人代表或户主
代理人
姓名
身份证号码
电话号码
姓名
身份证号码
电话号码
土地权属性质
预编地籍号
地籍号
所在图幅号
宗地四至
批准用途
实际用途
使用期限
共有
使用权情况
说明
-2-
权属调查记事及调查员意见：
审核人签章审核日期
界址点号
界标种类
界址
间距
(m)
界址线类别
界址线
位置
备
注
墙角
围墙角
埕角
墙壁
围墙
挡土墙
埕沿
内
中
外
界址线
邻宗地
本宗地
日期
起点号
终点号
地籍号
指界人姓名
签章
指界人姓名
签章
界址调查员姓名
宗地草图
↑N
丈量者
丈量日期
比例尺
经现场核实，申请书上有关栏目填写正确；相邻宗地指界人均按规定到现场指界；调查员实地丈量了条界址边长、建筑物边长及界址点相距离等。
经调查该宗地可进行测量。
调查员签名日期
地籍勘丈记事：
勘丈前经检查认定个界址点，使用钢尺测定界址边长。
勘丈员签名日期
地籍调查结果审核意见：
经审核，该宗地的权属证件齐全，有效合法，界址清楚，四至无纠纷，调查结果正确，地籍勘丈结果准确。