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临床营养学_肠内营养

组件膳(module diet) 特殊应用膳食
(一)非要素型肠内营养制剂
又称多聚膳;以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,以整蛋 白、甘油三酯、多聚糖等洪量营养素为基础的配方。 特点:营养均衡,需要消化才能吸收 优点:渗透压接近等渗(300~400mOsm/L);口感较 好,适于口服,也可管饲;使用方便,耐受性强等 适用对象:适用于胃肠功能正常的病人
Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995
Nutrition 13;1997(10):870-877
肠内营养的最大优点
增 加肠粘膜血流
直 接为肠粘膜提供营养物质 刺 激肠道激素和消化液的分泌 刺 激肠粘膜增殖,促进肠上皮修复
• 置管方式应尽量简单、方便 • 尽量减少对病人损害 • 病人舒适 • 有利于病人长期带管
管饲喂养的动力方式
1.一次性推注 2.间歇性重力滴注 3.连续性输入
肠内营养输注方式比较
优点
缺点
一次性输注 操作简单,最多 的活动时间
胃肠道并发 症多
间歇性 重力滴注
操作简单 患者有较多的 活动时间
胃肠道并发 症仍较多
鼻胃(肠)管置入(3)
图 6. 如果测得的pH值高于7,应用X线检查明确管道放 置的合适 位置。如果测得的pH值低于7,证明管道头端已被置于胃中。
图 7. 管道的头端置于胃中时,通过引导钢丝的手柄向管道内注 入25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免管饲营养液在管道中 的酸化,进而避免鼻胃(肠)管阻塞.
营养风险筛查方法 NRS
(二)营养状态
1.人体测量:BMI
kg/m2 ,(<18.5,3分);小结:

2.近1~3个月体重下降情况:是□否□,若是,体重下降
kg
体重下降>5%是在:3个月内(1分),
2个月内(2分),一个月内(3分);
小结 :

3.一周内进食量减少:是□否□,若是,较以前减少:25%~50%(1分)
常用于胃肠功能正常,非昏迷 以及经短时间管饲即可过渡到 口服饮食的患者 优点:简单易行 缺点:返流、误吸、鼻窦炎、 上呼吸道感染的发生率增加
经鼻肠置管
优点:返流与误吸的发生率降 低、患者对肠内营养的耐受性 增加 缺点:喂养开始阶段,营养液 渗透压不宜过高
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
1.人体测量 2.临床检查 3.实验室检查 4.综合评价
营养风险筛查方法 NRS
主要内容如下:
(一)疾病有关评分
如有以下疾病,在 □ 内打√,并参照标准进行评分(无下 列疾病为0分) 评分1分:营养需要量轻度增加:髋骨折□慢性疾病有并发症 □COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤□ 评分2分:营养需要量中度增加:腹部大手术□脑卒中□重度 肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分: 营养需要量重度增加:颅脑损伤□骨髓移植□急性 生理学与慢性健康评分>10分的ICU患者□ 小结:疾病有关评分:0分□1分□2分□3分□
保护 肠粘膜 屏障
刺 激肠蠕动,维护肠道原藉菌
肠内营养的其它优点
符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面
价格低 安全 方法简便 并发症少
肠内营养的缺点:
营养物质经肠道消化吸收,至少要100cm 以上吸收功能良好的小肠。 受消化吸收功能状态的影响,营养物质消 化吸收可能不完善。计算的营养不一定完 全利用。
50%~75%(2分)75%~100%(3分);
小结:

综合:营养评分受损
分(注:上述三个小结取最高值)
营养风险筛查方法 NRS
(三)年龄评分:超过70岁加1分,否者为0分
营养风险总评分=疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分 结果处理: 营养风险总评分>3分,患者有营养风险,制定营养支持方案; 营养风险总评分<3分,每周进行一次营养风险筛查
肠内与肠外营养联合应用
20世纪80年代对肠道功能的新认识
Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之 一”,McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的 发动机” 一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点, 保护胃肠功能,维护肠屏障功能成为危重病人治 疗的重要措施之一
营养状态的评定
住院患者营养风险筛查和评价
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
通过喂养管经胃肠道途径
通过外周或中心静脉途径
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠内营养(Enteral Nutrition, EN)
定义:经胃肠道用口服或管饲等方法,为机体提供代谢需 要的营养基质及其它各种营养素。


维持原有方式
加静脉营养补充
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营养支持最关键和最重要的应用原则
严格控制适应症、合理选择营养支持的途径、 精确计算给与的量和持续时间
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养支持原则
患者合并代谢紊乱与营养不良,且短时间不能恢复经 口摄食的(>7天),需给予营养支持。
营养支持应尽早开始,早期营养支持有助于改善危重
鼻胃(肠)管置入(4)
图 8. 冲洗管道后立即抽出引导钢丝。 图 9. 用胶带将鼻胃(肠)管固定在病人鼻部,
避免将管道挤压到鼻腔壁上
肠内营养治疗的途径
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
指在纤维胃镜引导下经皮胃造口,将营养管置入胃腔 优点:减少鼻咽与上呼吸道感染并发症;可长期留置营养管 适用:昏迷、食道梗阻等长时间不能进食,但胃排空良好的重 症患者
病患者的临床结局。但危重病患者,营养支持只有在 生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定-包括药 物、呼吸机等治疗措施控制下)情况下才能进行。
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受 能力
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养支持治疗的途径
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
经皮内镜下胃造口术
(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)
就是这 么容易
经皮内窥镜下胃造瘘
(PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
管饲途径的选择原则
• 应满足肠内营养的需要
如何实施肠内营养??
肠内营养的供给方式
口服 管饲
管饲途径
鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。
管饲喂养途径选择
管饲喂养
预测时间>6周?


鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险


鼻胃管饲
鼻肠管饲
胃肠造口术 高度肺吸入风险


胃造口术
空肠造口术
肠内营养治疗的途径
经鼻胃管途径
不能将药物加入营养液中给药。
鼻胃(肠)管置入(1)
图 2. 将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。 将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃(肠)管内 以使整根引导钢丝完全进入鼻胃(肠)管中。
图 3. 使病人头部向后微仰,插入管道。
鼻胃(肠)管置入(2)
如何确认管道位置
图 4. 管壁上有刻度 图 5. 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度
连续输注
胃肠道并发症最少 活动时间少 营养吸收最好
适应证
仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者
适用于鼻饲喂 养的患者
危重病人、鼻 肠管及空肠造 口的患者
肠内营养种类
非要素膳(non-elemental diet)
整蛋白制剂:能全素、能全力、安素等 匀浆饮食
要素膳(elemental diet)
氨基酸单体:爱伦多、Vivonex 短 肽 类:百普素
营养治疗:是通过膳食营养措施对疾病进行治疗的方法, 是对疾病进行综合治疗的一个组成部分。
营养支持途径“金标准”的改变
20世纪70年代 • 当病人需要营养支持时,首选静脉营养 20世纪80年代 • 当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养
20世纪90年代 • 当肠道有功能,且能安全使用时,使用它
当前
• 应用全营养支持,首选肠内营养,必要时
鼻胃(肠)管置管
鼻饲管的插管方法
1、患者取坐位或半卧位,向患者解释插管的目的和步骤。 2、测量应插管长,+耳后到鼻尖的距离(45-55 cm)。 3、选择通气较好的一侧鼻腔,头稍后仰,轻插入鼻腔。 4、插至咽喉部,让患者喝水或做吞咽动作,并向前屈颈。 5、达正确位置后,拔除导丝。 6、检查位置方法:注气,抽胃液pH<7, x线透视检查。 7、每次喂养后,至少50 ml水冲洗管道。
“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”
“如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有 效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。”
原则:If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内:“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
蒋朱明,吴蔚然。肠内营养。北京,人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养-外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003:
长达10年的外科ICU营养支持的研究报告
营养含量:1000ml混合奶中含蛋白质40g,脂肪 40g,碳水化合物120g,能量1000kcal
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