普通医院健康体检表
盐都区中西医结合医院体格检查表
日期：年月日
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
内
科
血压
mm/Hgห้องสมุดไป่ตู้
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
五
官
科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
透 视
化验室
（检查项目：血糖、血脂）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。