医院公章 年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱； 其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主 要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
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健康体检表
日期:
年
月
日
编号:
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内 血压 科
心脏
mm/Hg 发育及营养状况 肺脏
外 身高 科
淋巴
公分 体重 甲状腺
公斤 四肢 脊柱
五 眼 视力 右: 官科 咽喉
左:
辨色能力
嗅觉
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贴 照 片 处
医师签字： 医师签字： 医师签字：
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身形评估
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标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
心电图
彩超检查
肝：
(检查项目:肝、胆、脾、 胆：
胰、双肾、女性子宫及
附件)
脾：
化验室
(检查项目：血糖、血 脂，女性白带常规)
血常规： 尿常规： 乙肝两对半：
双肾： 胰： 子宫及附件： 肝功能： 血糖： 白带常规：
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医师签字：
健康评估