Xxy医院病历复印申请单
申请人姓名
性别
年龄
与患者关系
证件及号码
电话号码
申请人住址（很重要请详细填写）：
患者姓名
性别
年龄
住院号
病历来源
□门诊病历□归档病历□运行病历
复印病历目的
是否邮寄
复印内容及份数（必须经主管医生Fra bibliotek核同意）1、入院证：
2、病历首页：
3、入院记录：
4、体温单：
5、医嘱单：
6、化验单：
7、医学影像检查资料：
8、特殊检查(治疗)同意书：
9、手术同意书：
10、手术及麻醉记录单：
11、出院小结：
12、护理记录：
13、病理资料：
14、其他
复印份数
复印总页数
主管医生签字
医务科
申请人签字
办公室复印人
复印时间
备注
年月日
注：请逐项完整填写，必须由主管医生首先审核同意，该申请单在病案室留存。