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SJ004施工材料报验单

会昌县文武坝至永隆三级公路改建工程
施工材料报验单
承包单 位:
太平洋建设集团有限公司
监理单 位:
赣州诚正公路工程监理有限公司
致监
理工程
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求,报请验证。
合 同 段: 本表编号:
附件:1、材料出厂质人:
日期:
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途(使用在何工程或部位)
本批材料数量
试样来源
承包人 取样地点、日期
的试验 试验日期、操作人
试验结果
致(承包人)

我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的,经抽检复查试验的结果表明,这些
材料符合/不符合合同技术规范要求,可以/不可以在指示的工程部位上使用。
附监理工程师抽验报告。
监理工程师:
日期:
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