施工材料报验单
承包单 位： 监理单 位：
致监 理工程
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证。
合 同 段： 本表编号： SJ004
附件：1、材料出厂质量证明书
2、材料自检试验报告
SJ004
承包人：
日期：
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途（使用在何工程或部位）
本批材料数量
试样来源
承包人 取样地点、日期
的试验 试验日期、操作人
试验结果
致（承包人）
：
我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明在指示的工程部位上使用。
附监理工程师抽验报告。
监理工程师：
日期：