4
7、重新修订科常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
医疗文书
4
1、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）
2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、门诊病历书写不规没发生一次扣0.5分
3、门诊处方开具不规，发现一次扣0.5分
医
疗
规
20
分
4
1、有医疗规章制度
有诊疗常规
有技术操作规
有患者入、出重症监护室标准及规
1、无医疗规章制度扣1分
2、无诊疗常规扣1分
3、无技术操作规扣1分
4、无患者入、出重症监护室标准及规扣1分
6
2、有合理使用抗生素的规，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分
2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分
3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分
1、查房次数不足、查房形式不规扣1分
2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规扣1分，未体现理法方药一致性扣1分
3、查房容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分
5
4、疑难、危重病历讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分
1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分
4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
5
6、晨会与值班交接班制度：
医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点容：新入院、危重、当日手术、术后三天之病人，危重病人要做到书面与床头双交接班
2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分
5
3、会诊制度：
会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟到现场
1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分
2、病历中无会诊记录扣2分
5
4、死亡病历讨论制度：
应在患者死亡1周讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中
医疗质量管理目标考核标准
（非手术科室100分 手术科室120分）
项目
分值
基本要求
缺陷容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
25
分
5
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分
医疗文书15分
6
3、住院病历书写规
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分
2、病历中的缺陷容要在3至7日，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。
5
4、门诊病历书写规
5、门诊处方书写规
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0.5分
1、死亡病例未讨论扣1分
2、讨论时间超过规定期限扣0.5分
3、病历中缺讨论记录扣0.5分
5
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、缺合理使用抗生素的规扣1分
2、无用药指征扣1分
3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分
4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分
6、预防用药不规扣1分
5
3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
一份病历扣0.5分
5
4、严格落实临床用血管理制度
1、医师对规容不了解抽查每一人扣0.5分
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分
4、积极引进新技术、新业务，有相关培训容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
5
5、 有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣0.5分
2、无“三基”培训落实记录扣1分
3、无“三基”操作考核记录扣0.5分
5
6、临床路径落实规
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1.0分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣1.0分
3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分
医
疗
核
心
制
度
30
分
5
1、三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医以上每周至少查房1次）有记录。
2
2、每月底召开科室质控小组会议，容要体现全面、全过程质量管理，有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
4
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分