骨科临床基本技术操作规范．石膏绷带固定[ 包扎前准备]1.物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40C左右)、石膏刀、剪、针、线、2．患者的准备：(1)向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。

(2)用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。

[ 固定时注意事项]1．先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。

扶持石膏时应用手掌，禁用手指。

2．缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。

3．在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。

4．石膏包扎后应注明日期及诊断。

5．石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。

6．为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。

7．石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。

肢体应露出指(趾)端以便于观察。

8 ．术后应密切观察，尤其最初六个小时。

如有下列情况，应及时切开或拆除石膏。

(1)肢体明显肿胀或剧痛。

(坏疽及缺血性挛缩)(2)肢体有循环障碍或神经受压。

(3)不明原因的高热。

(压疮，化脓性皮炎，坠积性肺炎)9 ．石膏松动、变软失效，应及时更换。

10．应鼓励患者活动未固定的关节并抬高患肢，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

牵引术适应证]长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。

如股骨干大斜形骨折。

骨折脱位，需要持续牵引方能复位。

如颈椎骨折脱位。

需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。

软组织挛缩引起的畸形。

某些腰痛、坐骨神经痛患者。

牵引方法]．骨牵引：小孩易损伤骨骺，应慎用。

(1) 穿针部位：1)胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点(自胫骨结节下1CM画一条与胫骨结节纵轴垂直的横线，在纵轴两侧各3CM左右处，与垂线的交点)由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。

2) 跟骨：踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。

3)股骨髁上：内上髁内收肌结节上方一横指处进入 (画髌骨上缘1CM处与股骨垂直的横线，画沿股骨内髁隆起最高点与髌骨上缘横线相交的垂线，两线交点) 由内向外，注意勿损伤动脉。

(2) 操作方法：1) 放好体位，划标线记，常规消毒，铺无菌巾。

2)手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。

3)术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。

4)用酒精纱块保护针的皮肤接触点。

5)安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。

床脚抬高。

2. 颅骨牵引：剃头，仰卧，颈部沙袋固定。

连两乳突间画冠状线，沿鼻尖到枕 骨粗隆画矢状线， 颅骨牵引弓交叉点处对准上述交点， 两端钩尖在冠状位线上落 点标记。

局麻后颅骨钻钻孔入颅骨骨板 4MM 安装牵引弓。

床头抬高20CM 牵引重量一般为6~8KG 关节交锁者可加到~15KG2 ．皮肤牵引。

(1) 先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。

(2) 贴于身体之胶布应先备妥， 粘贴时要平坦无皱折， 胶布末端分 2—3 块，以 使牵引力均匀分布在患肢上。

(3) 在骨隆起处用纱块或棉垫保扩，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连 接，但切忌环形缠绕肢体。

再用绷带缠绕二层，但胶布近端留 l 厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。

持续牵引的注意事项 ]．注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。

．经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。

．注意牵引绳是否受阻， 注意牵引重量是否合适。

重锤应离地面 26厘米左右。

．注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75％酒精滴在纱布上，以防感染。

5 ．患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。

6 ．注意肢体皮温、色泽，有否血循环变差或神经受压现象。

7 ．骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。

三．小夹板固定术[ 适应证 ](4)(5) 牵引端用宽窄适宜的扩张板。

(6) 放置牵引架，加适当重量。

下肢牵引时要抬高床尾。

(1) 每天测量、并记录肢体长度变化情况，(2) (3) 视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。

(4) 按术前或术后要求，及时调整牵引角度。

四肢闭合性骨折，如：肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝部骨折。

但关 节骨折、股骨骨折等多不适宜小夹板固定。

骨折不稳定型者， 应配合应用皮牵引 或骨牵引。

[ 注意事项 ]1 ．所选择夹板长短、宽窄应当合适。

太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤 坏死。

夹板应占肢体周径五分之四。

2．应合理放置固定垫，并且位置要准确。

3. 多数夹板固定治疗骨折不包括骨折临近关节， 仅少数近关节部位骨折使用超 关节固定。

4 ．应用夹板前应准确判断病人神经，血管等损伤情况，以利于观察。

5 ．先扎骨折端，然后向两端等距离捆扎。

缚带要松紧合适，要求缚后所打的 结可以上下移动 1 厘米。

6．有计划指导病人做功能锻炼，并嘱病人随时复诊。

每周X 线复查及调整布 带松紧度，直到骨折愈合。

7. 开放性骨折，皮肤广泛擦伤，骨折移位严重，肥胖不易固定，局部加压可加 重神经症状者禁用。

四． 清 创 术适应证 ]． 6~8 小时以内的伤口，应行清创术。

．8~24小时之间的伤口仍可行清创术，但一期缝合与否应依伤口情况而定。

禁忌证 ]．超过 24 小时的伤口，通常不宜做清创术。

．伤口已有严重炎症，则不应作清创术。

操作步骤 ]．刷洗：用肥皂水刷洗伤肢及伤口创缘皮肤，生理盐水冲洗，反复三遍。

(1) 良好的麻醉、必要时上充气止血带。

(2) (3) 依次用双氧水、新洁尔灭液及生理盐水清洗创面。

(4) 擦干伤肢，常规皮肤消毒、铺巾。

2 ．清创：用刀、剪等器械清除污染和失活组织，按方向、层次循序进行。

3．冲洗：(1) 用无菌生理盐水清洗创面。

(2) 伤口时间较长或某些特殊类型的创伤，再次用双氧水清洗。

(3)更换手术台最上层无菌单，更换用过的器械，术者更换手套。

五．关节腔穿刺术1、目的及用物准备1)目的：①检查关节腔内积液, 以明确诊断。

②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。

③关节腔内注入某些药物进行治疗。

2)用物准备：①常规消毒治疗盘1 套。

②无菌关节穿刺包：内有穿刺针头、5ml和20ml 注射器、洞巾、纱布。

③其它用物。

无菌手套、1%^|」多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。

2、操作与护理与各关节穿刺点1)操作护理：①向病人做好解释，消除顾虑，取得合作。

②按穿刺部位选择卧位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。

③协助术者进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点进行浸润麻醉。

④施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。

⑤穿刺完毕，拔出针头，再次消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。

⑥取积液做细菌培养和常规化检。

⑦整理用物，安置病人，及时将标本送检。

（2）各关节穿刺。

从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。

肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。

①肩关节穿刺。

从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。

肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。

②肘关节穿刺：A后侧穿刺。

屈肘90° ,在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入；或屈肘45° ,自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌腱刺入鹰嘴窝。

B、外侧穿刺。

前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。

③腕关节穿刺；A、背侧穿刺。

在伸拇指长肌肌腱的尺侧，桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。

B、尺侧穿刺。

在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入。

④髋关节穿刺：A、前侧穿刺。

取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。

B、后侧穿刺。

自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。

⑤膝关节穿刺。

取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入。

⑥踝关节穿刺：A前外侧穿刺。

在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，刺向下内后方向可达关节腔。

B、前内侧穿刺。

在内踝前刺向下外后方向。