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是、否
水污染事件防范措施
是否有水污染事件防范措施
是、否
制水过程记录
是否有每天设备的运行记录
是、否
消毒产品卫生许可批件
是否有消毒产品卫生许可批件
是、否
涉水产品卫生许可批件
是否有涉水产品卫生许可批件
是、否
水池清洗记录、消毒记录
是否有水池清洗记录、消毒记录
是、否
水处理工艺
水处理工艺流程
混凝□、絮凝□、沉淀□、过滤□、消毒□
生活饮用水日常监督检查表
供水单位名称（盖章）：地址：
法定代表人（负责人）：联系电话：
环节
项目
内容
检查记录
备注
卫生管理
许可证
有无有效《生活饮用水卫生许可证》
有、无
证号：
体检培训及
卫生信誉等级公示
供管水人员有无有效健康证
有、无
供管水人员健康证是否公示
是、否
供管水人员有无卫生知识培训合格证
有、无
卫生知识培训合格证是否公示
是、否
卫生管理制度及人员
是否有卫生管理制度
是、否
是否有专职或兼职的卫生管理人员
是、否
工作档案
水质报告
有无水质检验室和水质检验人员
有、无
有无有效的水质检测报告
有、无
是否按要求向卫生行政部门报送水质检验报告
是、否
水污染事件报告制度
是否有水污染事件报告制度
有、无
饮用水突发公共卫生事件应急预案
是否有饮用水突发公共卫生事件应急预案
水质净化设施
有无水质净化设施，
有、无
是否正常运行
是、否
水质消毒设施
有无水质消毒设施
有、无
是否正常运行
是、否
水处理剂和消毒剂的存放
水处理剂和消毒剂是否按要求存放
是、否
水源卫生防护
水源卫生防护区
是否有水源卫生防护区
是、否
取水点卫生防护
取水点周围有无水源卫生防护标志
是、否
陪同检查人签名：卫生监督员签名：
年 月 日