病史采集【答题要点】一、问诊内容(一)现病史1.主诉询问。

2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。

3.诊疗经过：(1)是否到医院就诊?作过哪些检查？结果如何？(2)用过何种药物及其他治疗？效果如何？4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状（肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便）(二)相关病史1.既往史、饮食口味偏等。

2.其他，如药物过敏史、个人史等。

二、问诊技巧1.条理性好，能抓住重点。

2.围绕主诉询问。

3.问诊语言不恰当。

【发热】男性，20岁，发热伴鼻塞2天。

（诊断：感冒；急性上呼吸道感染）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)体温多少度？是否持续发热？有无寒战？(2)鼻塞性质和鼻分泌物情况。

(3)发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。

(4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)用过何种药物及其他治疗，效果如何？相关病史：1.有否药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。

【咳嗽与咳痰】女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。

（诊断：咳嗽、肺痈；支气管扩张）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。

(2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。

(3)每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。

(4)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。

2.既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。

【呼吸困难】男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。

（诊断：哮病、喘证、肺胀；支气管哮喘）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。

(2)是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。

(3)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.有无药物及其他过敏史。

2.既往有无类似发作，发作季节及家族史。

【咯血】女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。

(诊断：肺痨、肺痈；支气管扩张) 现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。

(2)痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。

(3)伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。

(4)饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？曾经做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。

【惊厥】男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。

（诊断：上呼吸道感染高热惊厥单纯型）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)体温多少度？是否持续发热？有无寒战？(2)发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10～15分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次。

(3)发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。

(4)生长发育、喂养情况。

2.诊疗经过(1)是否就诊过？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。

【心悸】男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。

(诊断：心悸；阵发性室上性心动过速)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？(2)本次发作与上述症状有何异同？(3)饮食、二便、睡眠及体重变化。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过那些检查？(2)治疗情况如何？每次如何缓解？其他相关病史1.有否药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。

【胸痛】男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。

(诊断：胸痹；冠心病、心绞痛)现病史1.根据主诉及相关病史询问(1)左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。

(2)胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。

(3)有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。

(4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.有否药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。

【恶心与呕吐】男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。

(诊断：痞满、呕吐；幽门梗阻)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。

(2)诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。

(3)饮食、睡眠、体重、二便等情况。

2.诊疗经过(1)是否到基层医院看过？(2)上消化道钡餐及胃镜检查所见。

(3)内科治疗情况其他相关病史1.胃肠道病史。

2.胆道病史。

3.手术及外伤史。

4.药物过敏史及用药史。

【呕血】男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。

(诊断：血证、胃痛；胃癌) 现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。

(2)诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。

(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？(4)睡眠、体重变化，是否有黑便。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？(2)上消化道钡餐及胃镜检查所见。

(3)内科治疗情况。

其他相关病史1.肝、胆、胰病史。

2.手术及外伤史。

3.饮酒及用药史。

【便血】男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。

(诊断：血证、虚劳、癌症)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。

(2)诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。

(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。

(4)睡眠、体重情况等。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？(2)钡灌肠及结肠镜检查所见。

(3)内科治疗情况。

其他相关病史1.消化性溃疡病史。

2.肝胆病史及用药史。

【腹痛】女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。

（诊断：腹痛；急性阑尾炎）现病史1.根据主诉及相关鉴别诊断询问(1)腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。

(2)腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、呕吐）。

(3)有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。

(4)有无类似发作史。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？(2)诊疗经过如何？其他相关病史1.胃肠道病史；尿道结石病史；妇科病史。

【腹泻】女性，38岁，间隔腹泻3年。

(诊断：腹痛、泄泻、痢疾；溃疡性结肠炎)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。

(2)伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。

(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。

(4)睡眠、体重情况。

2.诊疗经过(1)是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。

(2)结肠镜检查结果。

其他相关病史1.急性细菌性痢疾及其他传染病病史。

2.手术史及用药史。

3.食物过敏史。

【头痛】男性，49岁，间歇性头痛3年。

（诊断：中风；高血压病）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。

(2)伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。

(3)诱因。

(4)饮食、睡眠、二便及体重改变。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.有否高血压病史及家族史。

2.有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。

3.吸烟和饮酒史、职业。

4.药物过敏史。

【头晕】男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。

（诊断：中风；脑梗塞、脑出血）现病史：1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。

(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。

(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等。

(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状。

(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。

2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治？是否做过血流变、颅脑CT等检查？(2)用过何种药物治疗？效果如何？相关病史：1.是否有烟酒嗜好？有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史。

2.既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。

【黄疸】男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。

(诊断：黄疸；梗阻性黄疸)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)有无肝炎接触史、药物中毒史。

(2)伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。

是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。

(3)是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。

(4)仔细询问二便颜色。

睡眠、体重情况等。

2.诊疗经过(1)影像学诊断情况。

(2)是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。

其他相关病史1.肝炎、肝硬化病史。

胆道病史。

2.药物过敏史。

【水肿】男性，15岁，颜面水肿2天。

（诊断：水肿；急性肾小球肾炎）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？(2)尿的变化，包括水尿、血尿等。

(3)发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？(4)饮食、睡眠、大便、体重变化情况。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史：1.药物过敏史。

2.有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。

【关节痛】男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。

（诊断：痹证；风湿性关节炎）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问。

(1)关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。

(2)关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。

(3)发病前上呼吸道感染病史。

(4)小关节有无肿胀和晨僵。

(5)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？相关病史:1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。

【消瘦】女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。

（诊断：甲状腺功能亢进症）现病史1.根据主诉及相关病史询问(1)体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？(2)心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？(3)发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。