金堂县中医医院
保护性约束带知情同意书
患者姓名_________性别_____年龄______病案号________________诊断_______________________________告知者__________________神志：清楚□意识模糊□
身体留置的管道：胃管□尿管□气管插管□深静脉置管□各种监护仪器导线□其他_______________
一、使用目的：
1、预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2、预防患者因烦躁坠床：
3、预防患者自伤；
4、其他严重的不可预计的意外损伤；
二、易出现的并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预知的意外情况；
三、患者及家属须注意事项
保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，未经医护人员允许不可私自取下，待病情稳定后将解除保护。

医务人员将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项已告知，我已认真阅读并理解以上内容，签署意见：
□同意使用□不同意使用
家属及监护人签名_________________与患者关系_____________签字日期___________________。